Timing и Setting

Как определить оптимальную длительность и частоту терапевтических сессий



Обычно в практике мы наблюдаем норматив, который применяется по умолчанию – встречи происходят один раз в неделю и длятся один «час». Час у разных психологов занимает разное количество минут, от «академического» в 45 минут до стандартной «учебной пары» в полтора часа. Чаще короткий интервал применяется к индивидуальным клиентам, а длинный – к парам и семьям, но случается и некоторое разнообразие.


Практика работы в таком сеттинге редко подвергается рефлексии – клиент принимает те условия, которые ему предлагают, а терапевт встраивается в русло всех остальных терапевтов, кто так делает и делал до него.


1. Итак, почему сессия длится именно 45, 55 или 100 минут? Возможен ли терапевтический смысл в выборе какой-то конкретной цифры?

2. Должна ли встреча всегда заканчиваться в точно назначенное время, ни минутой раньше или позже?

3. В каких условиях дисциплина промежутков между сессиями (один раз в неделю или любая другая строгая ритмика) несет пользу, а в каких более продуктивными будут встречи по запросу от самого клиента? И как определить оптимальный режим встреч с конкретным клиентом?

4. Как строго относиться к окончательному завершению терапии клиентом?


К сожалению, и в учебной, и в научной литературе этим вопросам уделено очень мало места. Постараемся обдумать их, исходя из классических источников и здравого смысла.



1. Сколько минут длится психотерапевтическая сессия (или психологическая консультация).


Первое упоминание о продолжительности мы находим уже у Фрейда. Читая на конференции доклад о случае, который он условно назвал «Человек-крыса», Фрейд упоминает, что сессия с этим пациентом длилась 50 минут, потому что дольше Фрейд не был способен того выносить. Взаимодействие было настолько сложным, что через какое-то время он терял нейтральность, раздражался и уставал.


Бинсвангер, врач-психиатр, которого называют основоположником экзистенциального анализа, разговаривал с пациентами в рамках обычной длительности врачебного приема, примерно по 10-30 минут.

Если пациент находился в состоянии психоза, то понято, что не было смысла сидеть рядом с ним, а следовало провести меры, которые будут адекватны, независимо от того, сколько они будут длиться. Но и с клиентами вне обострений сеттинг тоже подчинялся общим правилам, заведенным в клинике. А те подчинялись нормам, принятым у врачей конкретного времени века и в конкретной стране. Такие правила конструировались, исходя из организационных соображений: сколько врач может уделить внимания каждому, если на одного врача в больнице приходится, например, 5, 20 или 100 пациентов.


С другой стороны, врач, достигший уже определенного положения и автономии, мог позволить себе и большую свободу. Изредка Бинсвангер и его коллега Босс упоминают о сессиях длительностью дольше часа и даже дольше нескольких часов.


Юнг в условиях психиатрической клиники достаточно часто вел с пациентами многочасовые беседы о культуре, о своем детстве, природе, политике и т.д., например, гуляя с ними по саду и наслаждаясь природой. Иногда эти беседы проводились ежедневно, иногда перерывы между ними достигали нескольких недель.


Совсем иное дело, например, Лакан. Тот полагал, что после достижения сколько-нибудь ощутимого «инсайта», клиенту требуется время, чтобы его ассимилировать, а, значит, продолжать терапию дальше в этот же день бесполезно. Его сессии с клиентами иногда длились и по пять минут.


Лэйнг, известный психиатр, основоположник ряда современных концепций систменого подхода и представитель движения антипсихиатрии, не чурался того, что бы встретиться с клиентом в ресторане и беседовать с ним до тех пор, пока вкусный ужин с хорошим вином не будут окончены.


Эллис, основоположник уже когнитивно-поведенческого подхода в терапии, мог сопроводить своего клиента с фобией людный мест, например, на площадь города или в крупный магазин, немного прогуляться с ним вместе и разойтись.


Можно приводить дальнейшие примеры профессиональных и даже «великих» психотерапевтов, которые обращались с границами времени и места так, как это представлялось им осмысленным и оправданным, с учетом их личного стиля и проблем клиентов.


Сложно предположить, что все эти люди просто не понимали чего-то фундаментально важного про терапию, что теперь понятно и школьнику (например, что встречаться надо по 45 минут раз в неделю и точка). Скорее всего, они подходили к границам творчески, подстраивая их каждый раз под новый конкретный терапевтический смысл и условия контекста.





Когда психолог сидит в своем кабинете целый день, и у него достаточно плотное расписание, то четкие границы времени и места необходимы для самого существования практики. Следующий в очереди клиент, разумеется, не должен быть ущемлен из-за того, что предыдущему понадобилось больше времени, и терапевт решил его дать. Однако, почему всегда одни и те же минуты с каждым из клиентов, которые, по-хорошему говоря, совершенно разные люди?


В реальном мире многие терапевты не имеют возможности или желания создавать уникальные условия – их ограничивает сетка учреждения, где они работают, или центра, где арендуют кабинет на «почасовку», или, наконец, свое расписание. Если терапевт работает в рамках какого-то учреждения или отчитывается пред структурой (например, перед страховой компанией), то его работа уже стандартизирована. Есть нормы труда, должностные инструкции и другие документы, в которых прописана длительность приема. А, с другой стороны, их ограничивает привычка. За несколько лет работы в одном и том же тайминге вырабатывается почти автоматизм выстраивания сессии по структуре так, чтобы ближе к последним минутам завершать все процессы, какими бы они ни были. Начинающие терапевты часто зависят еще и от того, сколько времени длились их собственные сессии – студенты часто выбирают такое же число минут для своей работы, какое работал с ними их терапевт. Но больше всего влияет общественная норма – те самые общеупотребимые представления о том, «как это бывает».


Как это было и во времена Юнга с Бинсвангером, от самого терапевта зависит отношение к исполнению этих норм. Насколько я могу судить, стиль исполнения инструкций прямо зависит от личностных особенностей психолога, а именно, от того, сколько свободы и творчества он может себе позволить, находясь в рамках системы. Конечно, если у вас восьмичасовой рабочий день, и на каждый час записан новый клиент, то много творчества себе не позволишь... Но если у терапевта появляется хоть какая-то свобода действий, то возникает возможность рассмотреть вопрос длины и ритмики встреч уже с точки зрения нужд клиентов. И тем более, становится возможным отделить привычку к организационным нормам от веры в то, что именно так работать – правильно и хорошо.


Все люди разные.


Если обратиться к детскому опыту, к школе, то можно заметить, что одним детям легче, а другим труднее высидеть на одном месте целый урок. Изучая их дальше, заметим, что у кого-то внимание на уроке течет по синусоиде, у кого-то другого по экспоненте, а рисунок концентрации третьего вообще похож на кардиограмму. Одни способны сохранять внимание весь урок, другие выдыхаются уже на половине, третьи могли бы сидеть и дольше, и их напрягают как раз частые переключения.


Можно объяснять это тем, что уроки весьма скучны, а дети – не очень-то мотивированы к занятиям. Или тем, что мозг не способен работать ровно дольше 15-ти, или 45, или еще скольки-то минут (есть разные исследования на этот счет), но одно ясно – люди разные, и их психика на временной дистанции работает тоже по-разному.


Так вот, с терапевтическими сессиями все обстоит точно так же. Кто-то из клиентов «медленный», и ему, чтобы только расслабиться и начать свободное ассоциирование, без которого невозможна результативная терапия, уже нужен хотя бы час. Кто-то другой думает быстро, и с концентрацией у него все отлично, но ему тоже нужно продолжительное время, чтобы добраться до своих глубоких чувств, разглядеть их и поднять на поверхность. А еще кто-то сразу же предъявляет максимум энтузиазма, напряжения и сильных эмоций, но уже через двадцать минут не может собраться с мыслями, потому что сильно устал.


Можно ли предположить, что со временем и с большим количеством тренировок эти индивидуальные особенности нивелируются? Замкнутые и «медленные в раскачке» клиенты научатся ближе к началу отведенного времени включать свое внимание и доставать сложные чувства, чтобы успеть со всем этим поработать? А другие, напротив, научатся приходить без особого энтузиазма, не вываливать весь материал за первые 5 минут, но зато будут поддерживать свою включенность до самого конца? Наверное, да, можно надеяться, ведь человек адаптируется. Но так же можно предположить, что достаточно большое число часов такой тренировки не будет приносить серьезных терапевтических результатов.


В моем опыте встречались клиенты, прошедшие курс вполне приличной по всем признакам психотерапии, от которого не было большого толка. Они объясняли это и своей «запущенностью», и «плохим» терапевтом. Но позже оказывалось, что им по каким-то причинам не хватало отведенного времени, чтобы психика проделала ту работу, которой от нее хотелось терапевту и клиенту.

Был и, в каком-то смысле, обратный случай, когда клиент стабильно опаздывал к началу сессии длинной в час и совершенно перестал опаздывать, когда мы договорились, что теперь сессии будут длиться 40 минут. Можно себе представить, сколько этот клиент наслушался интерпретаций этих опозданий за свою жизнь и сколько из них успел, к сожалению, интроецировать.


Принято, что терапевт будет подстраиваться под язык клиента, под его манеру себя вести, определенные важные вехи его мировоззрения, и даже по деньгам иногда может двигаться навстречу. Но время остается священной коровой, в которой потребности клиента выражаются разве что его опозданиями, пропусками или задваиванием встреч.


Иногда эти особенности человека бросаются в глаза сразу. А иногда бывает, что снаружи они едва заметны, но человек сам осведомлен о себе и может рассказать, сколько и почему ему нужно времени, если об этом спрашивать.


Например, вот я – такой человек, для которого, если только я не устала и нахожусь в своем хорошем состоянии духа, то первые минут 40 контакта с психотерапевтом – это всегда проигрывание того, что я уже о себе знаю. Чтобы продвинуться куда-то вглубь, мне еще нужно сбросить напряжение и немного растеряться, дойти до точки, когда я не знаю, что теперь говорить.

Эта моя особенность связана, с одной стороны, с субъективно большим значением темы контроля в моей жизни, и, с другой стороны, с достаточно стабильным темпераментом, который долго гасит и нормализует течение эмоций, независимо от моего личного большого желания поскорее углубиться и «почувствовать свои чувства».

Эта особенность не «терапевтируема», как не «терапевтируем» темперамент, поэтому обычно я беру со своим терапевтом два спаренных часа (которые у него и без того некоротки). Эмоциональное самоуглубление, которое мне нужно, не достигается за стандартные 45 или 60 минут, это просто моя физиологическая особенность. Более короткие встречи были бы переводом денег и времени нас обоих.


Коллега, с которой я когда-то близко работала, описала свою похожую ситуацию с длинной сессии в 40 минут следующим образом: «Первые 20 минут я только рассказываю, что со мной произошло важного за неделю, а потому уже и времени ни на что не остается».

Конечно, тут можно сказать, что это ее ответственность – тратить время не на «важное». Обычно так и говорят. Но можно сказать, и что длина сессии не отвечает ее потребностям, чтобы терапевт был достаточно в курсе контекста ее жизни и понимал, с чем связано то «важное», что с ней происходит. Если условные 45 минут – это время, которое подходит человеку «в среднем», то вопрос, много ли мы знаем «средних людей»?


Кроме личной скорости и темперамента, важную роль в дозировке времени играет уровень организации личности и уровень коммуникативной чувствительности у конкретного клиента.


Встречаются люди, для которых взаимодействие, тем более, в таком тесном формате, как психотерапия, это уже очень большой стресс. Даже 10 минут контакта человек потом ассимилирует несколько дней, прокручивая в голове все полувзгляды, слова, свои страхи, стыд и другие острые чувства.

Клиента с такой чувствительностью очень легко перегрузить. А если это произойдет, то есть риск потерять многое из наработанного, потому что психика уйдет в свое защитное состояние. Такой эффект часто путается с сопротивлением, однако на деле он является просто данностью нервной системы. В этом ключе как сопротивление интерпретируется базовое чувство самосохранения.


Если терапевт видит, что клиент устал, перегружен, и что особого толку от дальнейшей беседы уже не будет, то часто он и сам начинает испытывать «сложные» чувства: нетерпение, раздражение, усталость, жалость. В следующие разы, ожидая прихода этого клиента, терапевт будет иметь на языке привкус этих ощущений, что даст отпечаток на весь контрперенос, которого клиент совершенно не заслуживает. И все это произойдет потому, что «так принято».


Иногда чувствительная и легко проницаемая психика человека, когда он устает и истощается эмоционально, может сфокусироваться на каком-то осевом триггере, о котором вы не сможете догадаться, и который не можете контролировать – на одной фразе терапевта или даже на одном слове, выстраивая вокруг этого огромный эмоциональный ком.

Для работы с особенностями такого плана особенно важны короткие временные границы, дозировка нагрузки на человека и очень медленная скорость работы с чувствами.


С другой стороны, важно отличать эту сверхранимость от усталости или от эмоциональной перегрузки «обычного» человека. В последнем случае, в состоянии сильной усталости на поверхность может выйти как раз тот материал, который в обычном состоянии остается под радаром – раздражение, тревога, фантазии и многое другое, очень желательное в терапевтическом смысле. Хорошо контролирующему себя клиенту на терапии полезно уставать. Но как отличить одно от другого (сверхчувствительность от усталости) – это вопрос практики и чувств самого терапевта в контакте с клиентом.


Если систематизировать в русле психоаналитической диагностики, то относительно короткие встречи скорее подходят:


- клиентам, находящимся на ранних фазах переживания острого горя

- психастеникам

- истероидам

- гиперманиакалам

- borderline

- людям, которые сами про себя знают, что им лучше меньше, чем больше

- разумеется, людям, близким к любому психозу или уже находящимся в нем.


Более продолжительные встречи скорее подходят:


- очень хорошо эмоционально контролирующим себя людям

- людям с выраженными обсессивно-компульсивными тенденциями

- клиентам с расстройствами контейнирования тревоги

- людям с шизоидного и аутистического спектра (длительный контакт с низкой степенью интенсивности)

- гиперрефлексирующим людям не психастенического склада

- клиентам на зрелых фазах переживания горя

- клиентам, которые сами про себя знают, что им нужно больше времени.



2. В каких случаях важно закончить минута в минуту от назначенного времени, и можно ли относиться к этой границе творчески?


Редко, когда норматив «минута в минуту» подвергается оспариванию, зато достаточно часто можно увидеть, как специалисты грудью встают на его защиту от попыток клиентов подстроить расписание под себя – сделать встречи чаще или реже, или задержаться после отведенного времени еще на несколько минут, или заканчивать стабильно пораньше.


На соблюдении границ терапии и терапевта сам способ обращения клиента с личными границами и любыми данностями его жизни бывает виден очень четко. Кто-то сходу пытается продавливать свой интерес и борется с терапевтом за власть. Кто-то подчиняется без вопросов. Кто-то просто физически не может держаться границ и беспорядочно их нарушает. Если это проявляется в кабинете, то проявится и вне его, так что наблюдение за поведением человека в отношении границ – это хороший диагностический источник и важная сфера приложения терапевтических усилий. Об этом написано достаточно много текстов.


Помогать клиенту научиться придерживаться границ в жизни и адаптироваться к ним – это важно и может иметь отношение к психотерапии его проблем, с виду никак не связанных со временем.


Самые распространенные случаи нарушения временной границы клиентом – это опоздания к началу и затягивания конца встречи. Существует бесконечное множество причин такого поведения и скрытых смыслов, которые оно несет.


Например, опоздание может означать:


- Я не хотел приходить.

- Я очень сильно волновался.

- Я хочу иметь ощущение, что сам выбираю, когда начинать.

- Я не умею рассчитывать время.

- Я просто страшно устал.

- Я борюсь за власть и контроль.

- Моим временем распоряжаются другие люди, это из-за них я опаздал.

- Я испытываю к вам агрессию, которую не могу выразить прямо.

- А плохим вы меня тоже примете?

- Пять минут не опоздание, я даже не фиксирую такие вещи.

- Иногда банан просто банан. Пробки, ГИБДД, каблук сломался.

и т.д.


Затягивание окончания встречи уже может выражаться не только действием, но и содержанием контакта. Например, когда за 5 или за 15 минут до окончания встречи клиент приступает к теме, которую он точно не успеет развить (здесь могут быть и другие причины, кроме желания продлить встречу). Поведенческое затягивание принимает множество разных форм, например, длительные сборы сумки, рассматривание книжных полок, «зависания» на пороге, просьбы о стакане воды и т.д. Причин такого поведения может быть несметное множество. Среди них:


- Я не уверен, что вам можно доверять, и мне нужно время, чтобы решиться.

- Мне нужно больше времени, чтобы успокоиться и подумать.

- Мне здесь безопаснее и комфортнее, чем снаружи, в разных смыслах.

- Кажется, что мне чего-то не хватило здесь.

- Я не могу так быстро переключиться и выйти наружу.

- Я борюсь за власть.

- Мне нужно позитивное подкрепление, что после того, что я рассказал, вы ко мне все еще хорошо относитесь.

- Мне интересно, как вы будете меня выгонять и наконец-то покажете свое «истинное» лицо.

- Хочется выразить свою благодарность и теплое отношение, проявив внимание к обстановке или к личности терапевта.

и т.д. и т.п.


Здесь нечего обсуждать.


На прямой вопрос, почему сессия длится именно столько минут, и нельзя ли сегодня подольше или поменьше, самый распространенный ответ специалиста: «Нельзя, потому что таковы границы терапии, вот столько длится встреча и т.д.».


Таким ответом терапевт сохраняет, с одной стороны, безопасность и предсказуемость того, что происходит между ним и клиентом. Если терапевт выдерживает эти границы, то с большой вероятностью он будет выдерживать и другие, например, конфиденциальность и физическую безопасность.

Сессия постепенно становится чем-то безопасно-стабильным, островом предсказуемости. Ведь если я знаю точно, сколько у меня есть времени, и когда оно закончится, то я могу осознанно этим временем распоряжаться, я знаю, чем я владею. Другими словами, «я могу позволить себе максимальную свободу, если знаю, когда это закончится».


С другой стороны, очень трудно представить себе клиента, который искренне не подозревал бы, что сессия закончится. Через 17 минут или через 23, но оба участника совершенно точно осведомлены, что это не будет длиться бесконечно.


Обрывание на полуслове обычно транслирует клиенту не тот факт, что терапевт заботится о его безопасности, а что терапевту не столь важно, как клиент себя ощущает прямо сейчас. В некоторых случаях такое послание может подкрепить синхронное отношение клиента к своим собственным потребностям. И тогда осознанное отступление от правила минута-в-минуту, нарушение этой границы в пользу заботы о чувствах может стать для клиента серьезным вызовом с большим терапевтическим потенциалом.





Иногда жесткость терапевта может транслировать не вполне адаптивное побуждение – соблюдать те границы, смысла, происхождения и целей которых клиент не понимает. Соблюдать ради того, чтобы научиться их соблюдать, и потому, что, возможно, в этом есть какие-то скрытые смыслы, которые терапевт понимает, а несмышленый клиент – пока еще нет. Соблюдать, потому что это значит «уважение» или «взрослость». Похожее послание получает ребенок от родителей, когда ему транслируют ограничения, смысл которых не объясняют, зато с нажимом втолковывают, как это важно – слушаться и соблюдать правила, как это правильно сформирует его характер и приучит к «реальной жизни».


Большинство психологов понимает, что привычка быть послушным, на самом деле, если что и формирует, то точно не «характер», но паттерн взаимодействия «Примите как данность, это в ваших же интересах», остается.


Существует еще одно опасение: что если жестко не ограничивать клиента во времени постоянно, то он будет меньше ценить это время и/или совсем «сядет на шею» терапевту.

Скорее всего, такие опасения вполне оправданы и должны служить диагностическим маяком того, что терапевт ошибся в оценке ситуации и совершил неправильный выбор. Вовремя замеченная, это важная информация, которую можно творчески использовать. Если же терапевту легко сдвигать границы в сторону интересов клиента, но трудно их возвращать обратно к формальной норме или к своим интересам, то это хороший повод для саморефлексии.


Еще раз подытожим, что границы должны давать безопасность. Если мы оба знаем, что через столько-то минут встреча закончится, возможно, мы будем более свободны и ответственны в том, как эти минуты использовать. Если у нас есть какие-то важные темы, то мы сможем спланировать работу так, чтобы успеть их затронуть. Если же наши темы иссякли, и мы уже ждем, когда все это закончится, то хотя бы знаем, сколько нам еще страдать. Но иногда происходит так, что на ощущение безопасности работает не поддержание границ, а, напротив, их открытие. Когда на последних минутах всплывает что-то важное, или клиент приходит в такое эмоциональное состояние, что ему требуется некоторое время успокоиться, оба сталкиваются с вопросом о смысле.


По логике вещей, если терапевт привносит в процесс что бы то ни было, например, какие-то границы, то в них должен присутствовать смысл. Это должно идти на пользу клиенту, даже если вызывает трудности (и особенно, если вызывает трудности). «Просто я так работаю» - маловато для смысла.

«Эти границы нужны мне, чтобы лучше работать» - это, по крайней мере, честно.

И, наконец, «эти границы нужны нам, потому что обеспечивают вашу безопасность и ваши интересы» или оправданы еще каким-то образом – это уже смысл. Но в каких случаях жесткие границы несут этот важный смысл, а их нарушение, даже на одну минуту, может нанести большой вред терапевтическому процессу, и в чем этот вред?


Список обстоятельств, когда терапевтический смысл заканчивать сессию минута-в-минуту, легко обнаружить:


1. Клиент посещает терапевта не вполне добровольно.

Например, клиент ходит по направлению какой-нибудь организации, или в рамках какого-то внешнего по отношению к терапии процесса. Следствие, органы опеки, посещение терапевта в рамках получения необходимых для жизни или здоровья медикаментов, справок, заключений. Сюда же относится и процесс обучения, если это «учебная» терапия, независимо от мотивации у клиента и его взаимоотношений с терапевтом. Это действительно история про безопасность и исключение самой принципиальной возможности злоупотребления.


2. Клиент не сможет адекватно защитить свои временные границы, если это потребуется.

«Послушный», «пассивный» или склонный к психологической зависимости клиент. Всегда, когда клиент – ребенок или подросток, независимо от его психологического профиля. Сюда же относятся случаи с очень большой разницей между клиентом и терапевтом в возрасте и/или в социальном статусе.


3. Психотерапия в рамках лечения любых форм зависимостей.

Соблюдение временных границ является наглядным тренингом того, как соблюдать любое установленное ограничение. Люди, старающиеся справиться с зависимостью, обычно очень хорошо понимают этот смысл, если его озвучивать прямо.


4. Первые 10-20 встреч терапии с любым клиентом.

Свободное обращение с границами и творчество во времени если и имеют смысл, то только как реакция на уже сложившиеся человеческие отношения двоих (и более) людей, как их сотворчество в интересах проекта психотерапии. На слишком ранних стадиях знакомства отсутствие четких границ во времени может быть воспринято как признак неспособности самого терапевта выдерживать временные рамки.


5. Разовая встреча.

Такая консультация ближе всего к тому, что можно назвать «услугой». Если обе стороны сделки осведомлены об ее условиях и договорились, то эти условия вполне естественно должны соблюдаться.

Если предметом услуги было что-то такое, что произошло задолго до формального окончания сессии, то существуют формулы вида «Чем бы вы хотели заняться в оставшиеся N минут?», которые позволяют клиенту принять решение о целесообразности досиживания всего времени.


В общем случае эти правила работают, и на них можно опираться. Но, независимо от общих принципов, иногда, хотя и очень редко, но происходят встречи, где приходится делать выбор заново.



Приведу пример, который часто использую как кейс для студентов. Как бы вы поступили на месте терапевта, и какие аргументы могли бы привести в пользу своей точки зрения?


Контекст


Клиентка женщина 40+, попала на разовую консультацию по направлению органов опеки (двое детей старше 14 лет). Через четыре дня должен был состояться суд над клиенткой по уголовной статье. Вероятность близка к 100%, что из здания суда она отправится отбывать длительный срок заключения. Это первый опыт общения с психологом для клиентки. Терапевт работает в рамках гос.учреждения, обычная продолжительность встреч – один час.


Процесс


Первые минут двадцать клиентка говорит очень мало. Какую помощь ей мог бы оказать психолог, не представляет. Достаточно времени уходит на то, чтобы человек расслабился и попробовал озвучить о себе хоть пару связанных предложений. По мере того, как атмосфера теплеет, клиентка перестает так остро ощущать угрозу и несколько заинтересовывается интересом терапевта к ее опыту. Возникает желание рассказать историю о том, что с ней произошло, что она переживает, и, может быть, даже поговорить о том, что ее ждет. Это уже запрос, и он вызревает приблизительно минут через 45 после начала сессии.


Соответственно, терапевт встает перед выбором, дать этой истории быть рассказанной и вместе с этим ряду чувств быть почувствованными, или прервать процесс в момент формального окончания сессии, о котором клиентка осведомлена.


Факторы за то, чтобы не прерывать сессию:


- С точки зрения терапевта, здесь отсутствует воспитательная и дисциплинирующая функция по приучению клиента к соблюдению границ в терапии и в дальнейшей жизни. Клиентка и так весьма «ограничена». Кроме того, нам ничего не известно о том, как обстоят дела с этой частью ее жизни вне терапии. Показаний к «приведению ее границ к порядку» не ощущается.

- В контрпереносе терапевт испытывает сочувствие, любопытство, легкую симпатию, небольшую физическую брезгливость и спасательские тенденции, которые осознает.

- Личная история и ценности терапевта достаточно умеренно откликаются на историю клиентки. В целом, этот клиент находится в относительной безопасности от того, чтобы быть легко использованным терапевтом для отреагирования его личных воспоминаний, фантазий и т.п.

- Присутствует ясный и измеримый терапевтический смысл в том, чтобы связно и логически непротиворечиво рассказать свою историю незнакомому человеку и получить поддержку.

- Кроме того, терапевт осведомлен о некоторых аспектах того, с чем предстоит столкнуться клиентке, морально подготовиться к которым могло бы быть ей полезным.


Факторы за то, чтобы закончить сессию в оговоренный момент:


- Сохранение терапевтом его терапевтического статуса за счет следования формальным критериям работы.

- Большой вопрос относительно того, насколько полезным будет для клиента «расчувствоваться», глубже осознать ситуацию, в которой он оказался.

- Неизвестно, до какой степени терапевт может спрогнозировать и отвечать за последствия этой встречи, как то: ослабление каких-то психологических защит и любой другой материал, который может подняться, и с которым клиенту предстоит справляться уже самому.

- Отсутствие прямого озвученного запроса на информирующую функцию со стороны клиента.

- Довольно прохладное отношение терапевта к своей «спасательской» части.


Мой выбор был продолжить, а другой терапевт сделал бы по-другому, и у него были бы другие аргументы.


Процесс


Минут за семь до формального окончания встречи терапевт спрашивает у клиентки, как ей кажется, есть ли смысл задержаться и поговорить еще пол часа или лучше остановиться в том месте, где они сейчас находятся. Он не обрисовывает клиенту факторы за и против, но по внутреннему ощущению, вероятно, сам склоняется к тому, чтобы задержаться. Клиентка также выбирает поговорить еще, «не хочется уходить так сразу». Встреча длится еще порядка 25-ти минут.



Невозможно проверить, как жила дальше эта клиентка, и какие в точности последствия имела для нее встреча. Когда обе существующие возможности не хороши, остается выбирать, полагаясь на индивидуальные ценности и, к сожалению, на интуитивное ощущение об устойчивости клиента и нашем субъективном представлении о полезном для него.

С одной стороны, отказ от опоры на личные ценности в пользу опоры на формальные или на коллективные ценности, причем в ущерб желанию клиента – это не то, что хочется транслировать.

Но, с другой стороны, потакание своим мегаломаническим тенденциям или использование клиента в интересах своей «миссии» тоже мало симпатично.


Оба выбора – и держаться границ, и не держаться – являются по-своему проблематичными, и это хорошо соотносится с безвыходной ситуацией самой клиентки. Спустя много лет, снова анализируя эту сессию, решение продолжить разговор не кажется более универсально правильным или обоснованным, но оно по-прежнему кажется мне совершенно понятным и осмысленным.


В контексте же именно экзистенциальной перспективы работы, делать выбор приходится каждый раз. Уклониться или сделать его раз и навсегда в любую сторону, оставаясь при этом экзистенциальным терапевтом, принципиально невозможно.



3. Как часто стоит встречаться?


Классический один раз в неделю зачастую обусловлен удобством планирования расписания и обеспечением ритмичности встреч, которая дает развитие динамике взаимоотношений и позволяет вернее сохранять поступательность самоуглубления.


Увеличение частоты всегда провоцирует развитие переносных и контрпереносных чувств. Некоторые парадигмы психотерапии считают это основной почвой для работы, другие, напротив, относятся к отношениям между терапевтом и клиентом как к побочному эффекту для более важных целей. Исходя из этого, некоторые направления, например, классический психоанализ, даже предполагают две, три или четыре встречи в неделю, чтобы чувства проявлялись интенсивнее. Впрочем, в современности это уже достаточно экзотично.

Экзистенциальный взгляд располагает к тому, чтобы поставить под сомнение как искусственную интенсификацию чувств, так и их искусственное разреживание.


Дисциплина встреч, отмены и пропуски, хорошо высвечивают сопротивление – ведь далеко не всегда клиенту хочется и легко приходить. Отмены могут быть важным индикатором того, что происходит внутри человека и в воздухе в кабинете.


Люди отменяют и пропускают сессии по сотням разных причин, в диапазоне от «больше видеть вас не могу» до «я был так счастлив, что мне было не до вас». Один пропуск вообще не репрезентативен. Чтобы сложить мнение о смысле таких событий, нужно набрать приличную выборку фактов: после чего или перед чем клиент обычно пропускает встречи.

С точки зрения гуманистической психотерапии важно попробовать допустить, что клиент, на самом деле, не саботирует процесс, не сопротивляется терапии, а что ему действительно виднее, как ему лучше. В таком же ключе можно подходить и к определению оптимальной частоты встреч.



Когда стоит доверять себе, а не клиенту, и все же настаивать на своем видении частоты встреч:


1. Когда похоже, что у клиента депрессия. Ритм и дисциплина (не на износ, а вполне выносимая) – это, само по себе, лекарство и важный элемент восстановления.


2. Когда клиент вполне здоров, но склонен к импульсивным решениям, обещаниям и невыполнению своих обещаний. Здесь, кроме четких договоренностей о ритме, желательно еще подключать тему денег за пропущенные встречи. Цель такой строгости – в обеспечении клиенту условий неотвратимости наступления ответственности за проявления его свободы.


3. Когда человек переживает острый кризис и находится вблизи суицидального риска. Смысл состоит в том, чтобы договориться о самом существовании точки встречи, так, чтобы для обоих эта договоренность воспринималась реалистичной и вполне выполнимой.


Во всех остальных случаях, на мой скромный взгляд, не просматривается никаких причин, по которым терапевту виднее, как часто следует встречаться с клиентом.



Интервал между встречами


Жесткая ритмичность, т.е., строго равные промежутки между встречами, бывает оправдана, когда основной терапевтической целью является развитие способности клиента к контейнированию аффекта. Сюда относится терапия любых форм тревожных расстройств, обсессивно-компульсивой проблематики, склонности к зависимому поведению, пограничные расстройства, проблемы вокруг агрессии, а так же работа с любыми клиентами, испытывающими трудности с ментализацией.


Привыкая к определенным промежуткам между встречами, в которые происходит разрядка напряжения или снижается уровень тревоги, клиент так же привыкает и удерживать себя в пределах этих промежутков. Прогнозировать свое состояние, справляться и уменьшать вероятность негативного отреагирования вовне. Всегда бывает легче справляться с невыносимыми чувствами и обстоятельствами, если мы точно знаем, когда они закончатся, или, во всяком случае, когда наступит хоть небольшая передышка. Отмены встреч, переносы или увеличения интервалов по инициативе терапевта (например, в случае его отъезда, отпуска или болезни) должны производиться здесь с особым вниманием, чтобы не вызвать резкого повышения уровня тревоги и другой нежелательной симптоматики, свыше неизбежной.


Если видно, что клиент срывается чаще, чем происходят встречи, которые дают ему выпустить пар или снижают уровень его тревожности, то лучше сделать сессии чаще, чтобы клиенту хватало, но при этом сохраняя строгость соблюдения интервалов.

Постепенно, по мере укрепления собственных сил клиента, интервал можно будет удлинять до раза в неделю, раза в две недели и т.д. В некоторых случаях бывает оправдана поддерживающая помощь, допустим, раз в месяц или еще реже на протяжении нескольких лет. Мне известны случаи коллег, которые ведут клиента дольше 15-ти лет, но последние 10 из них встречаются с ним всего несколько раз в год. Такие ситуации очень редко становятся продуктом разового обоюдного рационального решения. Чаще всего они формируются после окончания основной части терапии с интенсивными встречами, в процессе сдвигов частоты в плюс и в минус и постоянного поиска оптимальной формы поддержки. Этот вариант терапии обычно показан и самим психотерапевтам, если у них есть потребность отслеживать свое состояние в динамике, при отсутствии серьезных проблем и после прохождения основного курса психотерапии.


Для клиентов, которые не относятся к выделенным выше категориям, ритмичность встреч желательна только с точки зрения стойкости достигнутого самопонимания и доверия. Чтобы следующая встреча не начиналась с отката и с повторения чего-то, уже достигнутого раньше. Но строгость соблюдения режима в формате «терапия – это самое важное, из всех ваших дел» - здесь едва ли будет адекватной. И интерпретация пропуска клиентом сессии по причине, например, детского утренника, как сопротивления терапии, едва ли будет иметь хоть какой-то терапевтический смысл (о вреде частых интерпретаций переноса можно почитать в статье о статистике эффективности психотерапии).


Наконец, существуют обстоятельства, когда ритмичность встреч, то есть, искусственно заданные ровные промежутки между сессиями, нежелательны, могут нанести вред отношениям и даже спровоцировать у клиента декомпенсацию.

Речь о случаях, когда клиенту требуется неопределенное время, чтобы переработать психически и интеллектуально то, что происходит во время сессий. Чаще всего это относится к людям, функционирующим на психотическом уровне (даже функционирующим очень успешно). Внутреннее сотрясение, которое происходит при соприкосновении с другим человеком (терапевтом) может переживаться настолько тревожно и глубоко, что клиенту может потребоваться два дня, а может два месяца для того, чтобы сама мысль вернуться не вызывала боли, стыда или других очень сильных и трудно выносимых чувств.


Это, может быть, звучит пугающе, но на практике каждый из нас хоть пару раз в жизни ловил себя, после того, как был увиден кем-то с особенно ранимой стороны, или же был втянут во взаимодействие, которое не мог контролировать, и в котором полностью потерялся… Так вот, у каждого бывали такие мысли: «Все, больше я никогда в жизни…».

Для некоторых людей эти чувства и мысли связаны практически с любым близким контактом, поскольку почти любое место соприкосновения начинает болеть и посылать беспорядочные сигналы к прекращению вот этого беспредела.

Если представить, что человек вынужден будет переживать такие ощущения с ритмикой раз в неделю, то долго ли он продержится в терапии, и нанесет ли она ему пользу?


В стационаре этим клиентам помогают медикаменты. К психотерапевту они, как правило, приходят именно за тем, чтобы перестать нуждаться в медикаментах и начать справляться с жизнью самостоятельно. Так что, на начальном этапе (возможно, он будет длиться несколько лет) сессия служит одновременно, и заменой медикаментов, и вызовом, который интенсифицирует переживания клиента, выводя его из зоны комфорта и увеличивая, очень постепенно, толерантность к различного рода стрессам.

В этом ключе, если клиент не приходит, значит, он действительно не может прийти, а если приходит, значит, он готов двинуться дальше и встретиться с тем личным адом, который, как он знает, может произойти. И если такой клиент вернулся через три месяца, то это заслуживает уважения. А если через неделю – то, восхищения, но с долей тревоги о том, насколько хорошо он оценивает свои силы.

Эти клиенты не какие-то особенно «больные люди» со справкой. Они наши коллеги, наши друзья и подчиненные, просто неплохо справляются с жизнью и не подают вида, как сложно дается им каждая крошечная коммуникация.





Чтобы определить оптимальный режим с конкретным клиентом, часто бывает недостаточно одной встречи. Действительно, человек ведь жил долгие годы и как-то справлялся. Сообщить ему, что, на взгляд специалиста, с этого момента и четыре дня интервала для него – уже много – вызывает больше вопросов, чем доверия. При этом, большинство клиентов достаточно толерантно отнесутся к сеттингу «раз в неделю» или «раз в две недели», если картина вполне стабильная. С этой договоренности легко начинать искать собственный уникальный ритм.


Иногда бывает, что клиент говорит: «А я не знаю, когда приду, и приду ли вообще». Случиться это может после первой встречи или после сто первой, и реакция терапевта от этого, конечно, будет варьировать.


В первом случае от терапевта зависит спокойно и без давления, обрисовать перспективы развития ситуации без адекватной психотерапии, если таковые вообще просматриваются. Чаще всего бывает, что если клиент больше никогда не придет, то в его жизни ровно ничего не изменится – людям в помогающих профессиях иногда бывает свойственно преувеличивать свою значимость и масштаб трагедии. В 90% случаев, когда клиент больше не приходит, это связано не с тем, что он не может выдержать такой нагрузки или глубокой глубины терапевта, а с тем, что терапевт ему просто не понравился. В таком случае едва ли можно чего-то добиться запугиванием.


Во втором случае, если между терапевтом и клиентом сложился продуктивный рабочий альянс, но на каком-то этапе клиент ощущает спад мотивации, то, как правило, это можно воспринимать как приглашение к диалогу. Если бы клиент не хотел больше приходить, то он бы просто не пришел. Сообщение, что он «не уверен» может говорить об обесценивании, о контрзависимых тенденциях, о потребности в большей поддержке или в том, чтобы почувствовать неравнодушие терапевта, и еще о сонме причин. Наконец, бывает, что клиенту действительно стало лучше, и требуется некоторое время, чтобы пожить без терапии и посмотреть, как это.



4. Конец значит конец.


В ряде руководств по психотерапии предлагается относиться к завершению терапии как к полной и окончательной смерти взаимоотношений двоих людей. Готовиться к этому очень заранее и никогда, никогда больше не вступать в коммуникации друг с другом.


С экзистенциальной точки зрения такой взгляд, пожалуй, выглядит чрезмерно пафосным.


Дело в том, что в человеческой жизни и без того много настоящих данностей и трагизма. Разыгрывать эти вещи там, где ожидается помощь и поддержка, довольно сомнительно с точки зрения пользы. Жизнь любых двоих людей, и не только терапевта и клиента, устроена так, что пока они оба живы, двери еще остаются приоткрытыми.

Трудно себе представить, чтобы настоящая привязанность могла иссякать или заканчиваться по расписанию. Скорее здесь уместнее провести аналогию с отношениями на паузе, когда оба помнят о существовании друг друга и знают, что, если у одного из них возникнет потребность, то ее можно будет реализовать без извинений и без чувства вины за годы тишины.


Возможностей проработать необратимое расставание у клиента в жизни будет предостаточно, причем, по-настоящему, а не в рамках режиссуры проекта «психотерапия». Само знание о том, что где-то есть человек, который будет на его стороне и сейчас, и через 20 лет, стабильно оказывает больше терапевтического эффекта, чем последовательная проработка искусственно созданных ограничений.