Этика психотерапии. Серая зона

При всей свободе проявлений творческих импульсов, предполагается, что мы с клиентом все-таки занимаемся серьезным делом. За отсутствием четких и единых критериев описания самой сути этого «дела», значение начинают иметь условия и нормы, по которым можно отследить, что этим «делом» точно не является. Именно поэтому мы не находим в рамках психотерапевтических ассоциаций никаких комиссий по результативности или смыслу психотерапии, но обязательно обнаруживаем там «комиссию по профессиональной этике». Об этике и поговорим.


Сами нормы удобно разделять на информационный, поведенческий и эмоциональный блоки. Информационный блок – это все вопросы конфиденциальности и двойных отношений. Поведенческий – описывает, как клиент и терапевт должны вести себя на самой сессии. Эмоциональный блок предписывает границы для выражения взаимных чувств обоих участников.


Будем двигаться по следующему плану:


1. Конфиденциальность и границы отношений

Право распоряжаться информацией

Органы здравоохранения и правоохранительные (для РФ)

Супервизии, статьи, доклады

Двойные отношения

Встречи за рамками терапии

Секс


2. Поведение

Опоздания, переносы, отмены

Условия рабочего пространства

Физическая прикосновенность


3. Удовлетворенность

Отказ терапевта от работы

Что может сделать недовольный клиент

Неоплата

Подарки и помощь





Конфиденциальность и границы отношений


Право распоряжаться информацией


В норме сам факт существования терапевтических отношений и их содержание полностью принадлежат клиенту. Он может по своему усмотрению делиться информацией с кем угодно. Терапевт со своей стороны не вправе разглашать даже сам факт работы, не то, что ее подробности или биографические данные. Ответ на вопрос «Работаете ли вы с таким-то?» в норме должен звучать как «Я не могу на это ответить».

Исключениями из этого правила являются:

- отдельная договоренность с клиентом о том, что терапевт вправе осуществлять коммуникацию со строго конкретными лицами по поводу их терапии

- когда клиент несовершеннолетний, и терапевт оказывает ему услуги не в условиях анонимного кабинета или телефона доверия. Однако даже в этом случае терапевт обязан дать родителям или опекунам только общую оценку и рекомендации, но не обязан выдавать биографические и любые другие сведения, разглашение которых может нанести клиенту вред. Даже в той ситуации, когда клиент-подросток совершает противоправные действия, или есть суицидальный риск, не существует законов или этических норм, по которым терапевт был бы обязан раскрыть эту информацию вопреки желанию клиента.

- супервизии и другие профессиональные ситуации, к которым мы подойдем ниже


Общение с представителями гос. органов в РФ


В законодательстве РФ попросту не существует норм, регулирующих общение между частным психотерапевтом и какими бы то ни было органами. То есть, терапевт обязан отвечать на вопросы ровно на тех же условиях, как и любой другой человек: при даче свидетельских показаний в суде, находясь под присягой. Общение со следователем, участковым или со штатным психиатром, очевидно, сюда не относится.


Существует несколько типичных ситуаций, в которых презумпция конфиденциальности может противоречить безопасности клиента или терапевта, здоровью и общему терапевтическому смыслу. Перечислим три основных типа:


1. Психотерапевт оказывается в курсе того, что клиент планирует совершить поступок, опасный для себя или для других людей. Здесь он встает перед таким же моральным выбором, как и любой другой человек. Доводилось слышать о том, как психологи «сдавали» своих клиентов их родителям, и я знаю один случай, когда психолог проходил по уголовному делу о том, что был курсе планов своего клиента о нанесении телесных повреждений третьему лицу и не совершил достаточных, с точки зрения обвинения, усилий, чтобы это предотвратить. Кончилось там все для психолога благополучно.


2. Другим частным случаем тяжелого выбора является ситуация, когда клиент входит в предположительно психотическое состояние на сессии или, что чаще, находясь на терапевтической группе или на каком-нибудь тренинге. Терапевт в этом случае может вызвать скорую психиатрическую помощь, может выйти на связь с ближайшими родственниками клиента, чтобы те за ним приехали, но может и просто отправить его домой, если тот в состоянии выйти из кабинета и сохранять направление движения. У любого из этих решений будут свои нежелательные последствия.


3. Наконец, третий вариант проблемы такого рода возникает, когда клиент формально не находится на сессии, а вовсе даже, например, находится у себя дома. Однако он наглотался таблеток, предположительно достаточно для достижения летального исхода, и позвонил терапевту, чтобы проинформировать его об этом.


Эта ситуация с определенной точки зрения выглядит проще предыдущей, потому что совершать какие-либо действия терапевт, строго говоря, вообще не обязан, и его ответственность за происходящее не выглядит такой однозначной. Лично я не беру трубку телефона совсем никогда. Все знают, что я отвечаю только на текстовые сообщения. А когда я увижу сообщение – дело случая. Таким способом я оберегаю себя, в том числе, от подобных историй.





Однако мои коллеги сталкивались с этим, и каждый из выборов в такой ситуации становился по-своему проблематичным. Не отреагировать вообще никак – значит рисковать не спасти жизнь из соображений сохранения личных границ или воспитательного эффекта, который уже никому не пригодится. А отреагировать, вызвав скорую, связавшись с родственниками или даже приехав самому – это значит подкрепить деструктивное поведение своим вниманием и заботой, показать, что такие приемы вообще-то «работают». И потом, конечно, можно будет договариваться о том, что это был первый и последний раз, но кто может, на самом деле, дать такие гарантии? Так что, в рамках практики каждый случай бывает совершенно уникален.


К сожалению, вся эта тема находится полностью в серой зоне законодательства, а этические кодексы описывают эти ситуации максимально расплывчато, чтобы сочетать и требование конфиденциальности, и избегание возможной уголовной ответственности как сообщника, и даже чтобы уберечься от моральной ответственности за вопросы жизни и смерти формально, в общем-то, постороннего человека.


Поэтому клиенту, ощущающему тревогу относительно конфиденциальности именно этого рода, стоит обязательно выяснить у терапевта его отношение к подобным вопросам еще до того, как поставить себя под угрозу. Особенно, если этот клиент подросток, потому что именно здесь особенно часто психотерапевты защищают себя через разделение ответственности с другими людьми или с органами.


С другой стороны, широко известны случаи, когда, например, сам факт, что психологу становилось известно, что клиент относится к ЛГБТИК, осмыслялся семьей клиента как общий позор для всей семьи, в результате чего терапевт сталкивался с угрозами жизни и здоровью.


Любому специалисту, подозревающему возможность наступления трудностей любого рода из описанных, очень полезно предупредить их разговором и общими договоренностями, на которые потом можно будет опираться. Иногда можно даже подписать контракт в бумажном виде (который, правда, не будет иметь под собой юридической силы, но, по крайней мере, будет свидетельством того, что клиент и терапевт одинаково понимают свои взаимные обязательства). К сожалению, все это входит в постоянные риски профессии, избежать которых никакая этика не помогает. Отчасти помогает только навык ставить себя на место другого человека.





Супервизии, статьи, доклады


А так же книги, сценарии, отчеты и всё остальное, что предполагает рассказ терапевта об истории своей работы с клиентом.

В норме о существовании такой вещи, как супервизор, терапевт сообщает на самых первых порах знакомства. Можно включить эту информацию в разговор естественным ходом, можно и прямо сказать, что «единственное место, где я могу обсуждать нашу работу, – это супервизии». Некоторые клиенты вообще не в курсе, что это такое, да и не обязаны, так что, лучше рассказать. Я не помню, чтобы хоть для кого-нибудь это становилось проблемой.


Другое дело, когда речь идет уже не о конфиденциальной беседе с неизвестным человеком и на благо работы, а о публичной презентации клиента с его биографией, характером и другой личной информацией.

Категорически запрещено делать аудио и видео-записи работы без ведома и разрешения обоих участников – и терапевта, и клиента. В большинстве профессиональных ассоциаций за такое лишают членства. А терапевт, узнав о том, что его записывали без разрешения, может отказаться от работы с клиентом с чистой совестью.


Со статьями, книгами, отчетами и докладами мы снова оказываемся в серой зоне. Если выпускник пишет диплом по случаю из практики (как это обычно и бывает), то он не обязан ставить клиента в курс дела. Но если случай будет озвучен перед комиссией или перед случайными зрителями, то автору следует завуалировать всю личную информацию таким образом, чтобы любое узнавание было исключено. Это же касается докладов, презентаций методов и исследований с примерами на людях, статей в научных журналах по мотивам реальной работы и т.д.


Хорошим тоном для авторов книг считается заручиться согласием у тех клиентов, которых они будут упоминать. Клиент вправе ознакомиться с его репрезентацией в книге, внести коррективы или отозвать свое согласие на участие. К сожалению, эти нормы касаются, в основном, Западной Европы и США, в наших же условиях и книг таких почти не пишут, и пойди еще найди клиентов, которые будут заниматься соавторством научно-популярной литературы. Так что, будем считать этот случай скорее экзотическим, чем этически-нормативным. Зато куда более распространенным является следующий вариант этической коллизии:



Двойные отношения


Речь идет о тех случаях, когда терапевт и клиент являются друг другу кем-нибудь еще. Например, преподавателем и студентом, экзаменатором и экзаменуемым, врачом и пациентом, знакомыми или родственниками, коллегами, членами одной группы интересов, хобби, спорта, религиозной общины и прочее, прочее.


Распространенность этого явления не поддается описанию, потому что совершенно естественно, нуждаясь в специалисте, обратиться к кому-то уже знакомому, про которого ты точно знаешь, что он хороший, или спросить совета у знакомых. Последнее – это, вроде бы, не прямая двойная связь, но всего лишь «одно рукопожатие» между клиентом и терапевтом предполагает ситуацию, где и вы, и он последовательно общаетесь с одними и теми же людьми, вашими общими знакомыми. Эта ситуация совершенно универсальна, и нет никакого смысла проблематизировать ее как таковую. В каждом конкретном случае следует смотреть на реальные отношения и реальные риски.


По моим наблюдениям, наиболее «триггерными» становятся те двойные отношения, в которые вписана возможность применения власти одной из сторон. То есть, например, дочь двоюродного брата, которую вы в глаза не видели, это более безопасный клиент, чем ваш начальник или ученик, который пока еще не сдал вам все, что должно.


Работа с людьми, с которыми связывает общее прошлое или настоящее, – это этически очень спорная область. Друзья, коллеги, родственники, соседи, а так же их дети, родители и так далее. Если мы собираемся моделировать ситуацию классического психоанализа с терапевтом в образе чистого листа для проекций клиентов, то следует раз и навсегда отказаться от любых пересечений такого рода. И, на всякий случай, удалиться из социальных сетей, потому что информация теперь вездесуща.


Если амбиций чистого листа у нас нет, то ориентироваться можно на наличие или отсутствие у обоих участников побочных интересов друг к другу за рамками терапии. Например, если мы хотим от нашего начальника повышения зарплаты, то у нас с ним будет очень плохая терапия. Если мы испытываем к ребенку своей знакомой спокойную симпатию, а сама знакомая не ждет от нас ни чудес, ни отчетов, то это может быть хорошая терапия.


Как показывает опыт, намного важнее изначального объема интересов и чувств, в конце концов, отказывается способность с этими взаимными чувствами конструктивно разбираться.



Этически спорно работать с клиентом, не будучи уверенным в своей квалификации относительно его проблемы. Есть психологи, которые имеют дело с большой психиатрией, есть психиатры, которые работают в пси-консультировании, это все совершенно нормально, если они взвешенно уверены в своей компетентности по конкретным вопросам, и используют сторонние глаза для оценки происходящего (супервизии). Не порицаемо случайно пропустить какую-то патологию при первом знакомстве (потому что никто не видит всё), но, в общем и целом, этика требует от нас взвешенно оценивать свои возможности, чтобы не навредить.


Можно подстраховать себя, зайдя с другой стороны: изначально не брать какие-то группы запросов или категории клиентов с определенными типами проблем. Например, я не люблю работать с родственниками алко- и наркозависимых, такое у меня индивидуальное своеобразие и результат работы в социальных службах. Сами зависимые – хорошо и вэлкам, а родственники – я лучше посоветую, кто поможет и получит от этого настоящее удовольствие. У каждого человека есть свои ограничения, и терапевт имеет полное моральное право не брать клиента даже без объяснения причин.



Еще один достаточно болезненный для этики вопрос – это учебная терапия. На этом баге построена большая часть учебных программ, где предусмотрены обязательные часы терапии. Сначала вы читаете в этическом кодексе, что двойные отношения вида «учитель-ученик» не совместимы с терапевтическими. А потом оказывается, что студенты имеют право проходить терапию только у преподавателей из этого учебного заведения, просто потому, что только квалификацию этих преподавателей заведение может контролировать.


К тому же, жизнь изменчива иногда довольно быстро. Вы могли найти себе совершенно далекого во всех смыслах терапевта, а через год его позовут выступать на семинаре, где вам придется работать вместе. Мир тесен и иногда тесен анекдотически. Отсюда вытекает следующая тема для конфиденциальности:



Как вести себя, если вы встретились где-то не в кабинете?


Например, на семейных праздниках или похоронах, на вашем творческом вечере или в баре, где вы оба к тому же пьяны, на экзамене или на митинге.


Это еще один случай, когда взгляды разных парадигм психотерапии оказываются диаметрально противоположными. В отдельных текстах психоанализа можно прочитать рекомендацию перейти на другую сторону улицы, только увидев клиента издали. В направлениях КПТ и гуманистической психотерапии вполне можно себе представить участие в дружеских посиделках, разумеется, до тех пределов, которые сами участники считают безопасными.


Праздник, лекция или любой другой ивент ставит перед обоими задачу удерживать свои эмоции по поводу их взаимоотношений, покуда они находятся в публичном пространстве. В этом и состоит суть конфиденциальности ситуаций этого типа.


Но, кроме того, наблюдение за жизнью терапевта/клиента вне рамок кабинета способно привнести новый материал, который может оказаться важным, долгожданным, удивительным, но также и излишним. Поскольку терапевт, как предполагается, лучше осведомлен о рисках и пользе такого плана событий и способен точнее предсказать их последствия, то на нем и лежит основная ответственность за выбор дистанции.


Польза в некоторых случаях может быть весьма весомой, настолько, что нередко сам терапевт может пригласить клиента принять участие в общем социальном событии, а клиент – пригласить терапевта поддержать его в рамках какого-то важного мероприятия. Например, я обязательно хожу на выставки и выступления моих клиентов, когда они меня туда зовут, потому что ценю их готовность к такому уровню самораскрытия и хочу ее поддерживать.



Секс


Как видно, этика служит инструментом ограничения тех практик, которые потенциально могут повредить терапевтическим отношениям. И даже в самых в открытых и либеральных подходах существуют представления о практиках совершенно деструктивных.


В частности, очень трудно себе представить ситуацию, в которой терапии не повредили бы именно сексуальные отношения. Справедливости ради, существует точка зрения, что полный запрет на секс лишает участников творческой свободы и отдает почти викторианским догматизмом. Часто в этом ключе припоминаются Юнг с Фрейдом, спавшие со своими клиентками и анализировавшие это как часть их терапевтических, а не личных отношений. При этом, опыт показывает нам многочисленные примеры негативных рабочих и чисто человеческих последствий от такого рода экспериментов.


Не то, что бы секс сам по себе и по определению нес вред всем неокрепшим душам. Если так, то это действительно была бы догма или ханжество. Но здесь проблема состоит в том, что очень трудно представить себе ситуацию, где именно секс, в отличие ото всех других терапевтических стратегий, имел бы особый позитивный смысл. Хочется представить себе терапевта, который сидел бы за столом с ворохом бумаг и книг и, размышляя о причинах проблем клиента, перебирая в уме сотни стратегий и различных обстоятельств, в конце концов, трезво и твердо пришел бы к выводу: «Переспать. Здесь только переспать».


Возможно, что в этом действительно проявляется определенная косность мышления, но все-таки представить себе эту картину, правда, сложно. Куда более вероятно, что решение о сексе принимается, исходя из чувств и потребностей самого терапевта, даже если эти потребности в том, чтобы снять напряжение от невыносимой для него ситуации, а вовсе не в использовании клиента. В любом случае, последствия от такой стратегии не поддаются точному прогнозу, а риски весьма существенны. И это, пожалуй, единственное этическое табу, на котором сейчас сходятся все парадигмы и ассоциации доказательной психотерапии: секс – это уж слишком.



Поведение


Отмены и переносы


В среднем, считается приемлемым отменять или переносить встречу не меньше, чем за одни сутки до назначенного часа, дабы конфидент успел перераспределить свои дела на следующий день.


Некоторые терапевты устанавливают такую норму, что если клиент отменяет встречу меньше, чем за сутки, то он эту несостоявшуюся встречу все равно обязан оплатить. И встречно, если терапевт отменяет встречу меньше, чем за сутки, то следующую встречу он с клиентом проводит бесплатно. Иногда обговариваются исключения, когда срочные отмены не несут за собой никаких санкций. А иногда терапевт устанавливает эти правила только с некоторыми – как правило, с теми, кто успел злоупотребить.


Практика эта, формально говоря, не относится прямо к вопросам этики, тут просто каждый поступает так, как ему удобно. Одно ведь дело, когда терапевт заранее оплатил кабинет на почасовку, приехал ради одной только встречи на другой конец города и уже на пороге узнает, что клиенту сегодня опять чего-то лениво было ехать. И совсем другое дело, разовая отмена встречи в скайпе по причине острой кишечной инфекции у грудного ребенка.


По-хорошему говоря, через совсем небольшое время по клиенту уже вполне видно, насколько он склонен соблюдать дисциплину, уважать интересы партнера и поддерживать договоренности. А бывает и так, что на дисциплину он не способен, но не потому, что безответственно относится к делу, а потому, что не вполне управляет своей физиологическим или психоэмоциональным состоянием. Деньги деньгами, но многие из клиентов с такими особенностями просто не смогли бы поддерживать сколько-нибудь длительные отношения с терапевтом и остались бы без помощи, если сделать для них отмену встречи «ответственной».


Куда терапевту утилизировать все свои эмоции и мысли относительно внезапно отмененной или перенесенной встречи, назначенной на прайм-тайм вечера буднего дня, из-за которой пришлось отказать другим, это вопрос практически медитативный на весь тот час, пока он будет сидеть и тупить в стену.


Если человек не приходит, не сообщив об этом совсем, то его, как правило, больше не принимают или в следующие разы просят вносить предоплату. Исключения бывают, но здесь все очень индивидуально.



Опоздания


Ни в одном этическом кодексе не сказано, что опаздывать нельзя. Даже терапевту. Но уважительно, конечно, будет предупредить о задержке.


С другой стороны, клиенту важно знать, что ему принадлежит все время терапевта, о котором была договоренность, независимо от того, насколько он опоздает. Успеет прийти всего на пять минут, значит, и эти пять минут его.


Встречный вопрос – а можно ли прийти пораньше? Очень небольшое число клиентов формулирует этот вопрос вслух и получает ответ. При этом довольно типична ситуация, когда человек приходит загодя, минут за 15, и до часа Х стоит под дверью кабинета. Его шаги туда-сюда и тяжелое дыхание могут быть слышны внутри и здорово отвлекать тех, кто находится в кабинете *люди, не делайте так*.


Но только в идеальном мире все появляются возле двери в строго назначенное время и уходят по щелчку. Неизбежны ситуации, когда клиенты могут случайно увидеть друг друга, особенно, если кому-то из них свойственно приходить пораньше. Разные терапевты относятся к таким пересечениям по-разному, я такое не люблю и поэтому стараюсь оставлять перерывы между сессиями. Но и делать проблему из случайного пересечения тоже нет особого смысла. Тем более, что иногда такая внезапная встреча может спровоцировать у клиента какие-то важные мысли.



Условия рабочего пространства


В большинстве кодексов, которые мне довелось читать, единственное требование к пространству состоит в его безопасности. Кушетка или кресла, наличие или отсутствие кофе-машины, слышимость – всё это вещи, отданные полностью на откуп конкретным людям.


Зато у некоторых терапевтов есть свои собственные требования к клиентам, особенно, в том, что касается скайп-сессий. Кто-то не разрешает во время разговора пить горячие напитки. Кто-то не допускает, чтобы клиент находился в машине или, например, запирался для разговора в ванной комнате. Однажды я слышала от терапевта, что он запрещает своей клиентке разговаривать с ним по скайпу лежа, поскольку ее это «расхолаживает».


Со стороны терапевта однозначно этически неприемлемо проводить скайп-сессию, если в помещении, где он находится, есть кто-то еще, кого не видит клиент. Но тут вопрос скорее к конфиденциальности, чем к пространству.


Однако существуют обстоятельства, в которых условия конфиденциальности и безопасности должны быть нарушены, чтобы терапия вообще могла состояться. Речь идет о поведенческой терапии социальных страхов, фобий, страха затрудненной эвакуации и т.п. Если терапевт вообще практикует сопровождение клиента в те места и обстоятельства, где страшно, то естественно, что там не будет безопасно и, вероятнее всего, там будут другие люди. В некоторых случаях терапевт берет на себя ответственность пояснять посторонним происходящее на их глазах.


Подняться вместе с клиентом на какую-то высоту, если тот боится высоты, или спуститься с ним в метро, или погулять по шумному ТЦ и делать это регулярно – может принести куда больше пользы, чем только лишь тренировки в кабинете. Эти меры совершенно этичны, если клиент дает на них свое информированное согласие.



Иногда у клиента может возникать смущение относительно своего телесного способа пребывания в кабинете. Бывает, что человеку необходимо ходить взад и вперед, а не сидеть на месте. Бывает, что он может очень громко кричать, мешая соседям, или случайно сломать какие-нибудь вещи, принадлежащие терапевту. Месячные, приступ рвоты и любые другие физиологические отправления, которые могут проявиться в кабинете, не должны трактоваться как что-то не приемлемое. Требование «вести себя прилично» – возможно, вообще самое странное, что только может быть применено к процедуре психотерапии.


Однако же разбитое окно или испачканный ковер все-таки нуждаются в ремонте. Этически здраво будет предложить оплатить нанесенный ущерб. В конце концов, и терапевт тоже может случайно смахнуть айфон клиента в чашку с горячим чаем.



Физическое взаимодействие


Поздороваться за руку, похлопать по плечу, обнять клиента на прощание. Вправить ему позвонки, положив на ковер и сев на него сверху. Пить из одной чашки или поделить конфету пополам. Взять клиента на руки и посидеть с ним в кресле, пока тот плачет. Ударить его или предложить ему от души ударить себя. Держать за руку или подставить плечо там, где человека шатает. Увидеть его важные шрамы или показать свои. Наложить шов или сменить повязку, сделать укол, залить ожог пантенолом. Дружески съездить ему по плечу или поцеловать в щеку, прощаясь. Сдать кровь. Физическое взаимодействие бывает очень разным.


Но единственное этически допустимое физическое прикосновение – это всегда сострадание. Таким критерием можно проверить любой жест, пересекающий границы другого. Сострадание по определению не может быть насильственным, это жест, который человек добровольно принимает или запрашивает. Все люди разные, но одно универсально: без спроса нельзя трогать никого.


Физический контакт может означать действительно очень глубокое принятие и поддержку, и именно в этом ключе он бывает незаменим. Иногда это так же и помощь, которая существеннее слов. Или выражение принятия более широких проявлений, чем это «принято в обществе». Тонкость заключается в том, как понять, где такой жест пойдет на пользу, а где будет продиктован личными чувствами растроганного терапевта и нарушит интимное пространство клиента.


В общем случае вполне естественно, если терапевт будет чуть-чуть теплее и телесно более расслаблен, чем клиент, и обычно это условие легко соблюдается. Но другое важное условие состоит в том, чтобы терапевт имел способность улавливать и контролировать оттенки сексуализации, которые могут возникать у обоих вследствие пока еще непривычного сближения границ. Физическое прикосновение, как и любой другой жест, должен быть оправдан целесообразностью.

С другой стороны, контакт, выражающий глубокое человеческое принятие, способен снять уже возникшее напряжение от возможности сексуализации отношений у клиента, и это может значительно облегчить ему жизнь.

В другом хорошем случае, это может сделать терапевта во внутреннем мире у клиента более плотским, более реальным и «настоящим», что с некоторыми людьми бывает очень полезно, так как делает плотнее и реальнее их самих.


Здесь важны личные особенности, опыт и уверенность в адекватности своих оценок. Если терапевт не чувствует для себя возможным вступать в физическое взаимодействие с клиентом, то, вероятно, опираясь на его опыт и на ситуацию, он это делает правильно.


Написав столько слов об осторожности, следует признаться, что в моем собственном опыте большинство жестов такого рода случались довольно спонтанно. Меня хватало на то, чтобы предупредить о своем намерении и спросить разрешения, но, в общем и целом, это ни разу не было заранее спланированным поступком, который должен был бы перевести отношения на какой-то новый уровень. Больше похоже на то, что «новый уровень» уже сам назревал и находил для себя выражение в почти символических жестах, например, в прикосновении или в объятии. Или в реальной физической помощи.


Иногда телесное взаимодействие прямо или опосредовано запрашивает клиент. Не будучи уверенным, что «так вообще можно», он иногда облекает этот совершенно естественный человеческий запрос в почти случайные, вынужденные или предельно формальные формы. Берет за руку, на ходу, как будто, не думая. Или прямо спрашивает в дверях: «Можно мне тебя обнять?». Просит проверить пульс или потрогать лоб. Однажды очень сдержанная и всегда настороженная клиентка рассказала мне, что ее друзья говорят, будто она не теплая, и советуют ей научиться обниматься. Поэтому она подумала и решила, что ей, наверное, стоит попробовать научиться обниматься здесь, в терапии. Такие вещи до такой степени трогают, что с тех пор мы обнимаемся каждый раз и, судя по всему, тренировка приносит пользу.



Удовлетворенность


Отказ от работы


Оба участника в любой момент имеют физическую возможность прервать отношения, и им за это ничего не будет. Клиент перестает назначать встречи, а терапевт говорит, что не может больше продолжать работу, потому что исчерпал все свои возможности. Как это сделать этично, чтобы никого не обидеть и расстаться как вменяемые люди?


Со стороны клиента, по возможности, конечно, стоит стараться давать терапевту обратную связь о своем неудовлетворении еще в процессе работы. Ни один терапевт не читает мысли, поэтому если не говорить ему, что что-то не так, то он и не начнет ничего менять. С другой стороны, если терапевт не подошел уже на первой встрече, то дело житейское, можно ничего и не объяснять, просто не записываться на вторую.


Но если отношения длятся уже не первый год, и вдруг случилось нечто, переворачивающее все восприятие этих лет, открывшее терапевта с новой стороны, или если клиент замечает, что ходить уже не хочется, и приходится буквально заставлять себя месяц за месяцем, то этично будет об этом сообщить, а не просто пропасть. Терапевты привязываются к клиентам, волнуются и переживают, они хотят знать, что происходит. И, может быть, они даже что-то знают о том, почему так происходит, и зачем это нужно.



С другого кресла, в очень редких случаях и у самого специалиста возникает чувство, что встречи даются ему все тяжелее. Эмоциональный окрас может быть любым: скучно, страшно, бессмысленно, клиент обесценивает работу еще до того, как она вообще начинается, или клиент совершенно эмоционально непредсказуем, что постоянно дезориентирует. Если эта история развивается во времени, то, вероятно, что всё это является естественным следствием от глубокого соприкосновения с внутренним миром и трудностями клиента. Выносить эти неприятные вещи помогают супервизор и терапевт самого терапевта.


Совсем другое дело, когда неприятно работать уже с самого начала. Клиент исповедует те ценности, которые терапевту претят, ведет себя так, что симпатию не вырастить никакими силами, наносит прямой ущерб (ворует, не оплачивает встречи, сталкерит или говорит какие-то гадости о терапевте). Все это тоже, разумеется, свидетельствует о наличии у клиента внутренних проблем и о том, что ему нужна помощь, но терапевт вправе, и даже обязан отказаться от работы с человеком, которого, как он понимает, не получится воспринимать с симпатией или хотя бы нейтрально.


Легко понять людей, быстро выгорающих от работы с психопатами, социопатами, некоторыми типами пограничных клиентов, да и просто от непорядочных и слабо мотивированных людей. Чтобы работать здесь конструктивно, нужно иметь большие запасы личной устойчивости и достаточное число условно-доброжелательных клиентов для баланса.





Бывает, правда, и другая причина для прекращения работы: чувство беспомощности, бессилия и отсутствия компетенции, чтобы помочь конкретному человеку. Если, например, уже долгое время не происходит никаких значимых изменений, разговоры движутся по кругу, и клиент, похоже, что сам не ставит перед собой совершенно никаких задач, то, вполне возможно, что это просто нормальная ситуация в рамках данной проблемы и такого человека. Возможно, что в этом случае требуется не три, а пять, десять лет… Такой рисунок может возникать при работе с людьми шизоидного спектра, с психотическими клиентами, со взрослым аутизмом, пограничными состояниями и другими случаями, требующими долгого и очень плотного контакта. Но сложно осудить терапевта за то, что иногда он начинает сомневаться в себе, желать клиенту чего-то лучшего, а себе – чего-то более легкого.


Тот факт, что клиент продолжает ходить на сессии и сам не выражает дискомфорта или сомнения в целесообразности работы, обычно успокаивает. Но фантазии о том, чтобы кто-то более компетентный сможет помочь лучше и быстрее да и, наконец, просто усталость могут иногда приводить к тому, что клиент перенаправляется к другим специалистам.


При том, что это обычно кажется поражением, иногда признание своих ограничений терапевтом позволяет и клиенту взять ответственность за собственное продвижение куда бы то ни было. Конечно, этически безупречно здесь будет сначала обсудить вопрос со своими терапевтом и супервизором, потом найти, кому передавать, обсудить вопрос с самим клиентом (и, возможно, после этого передумать или повторить круг терапевта и супервизора), и только после этого, если все сложилось благополучно, ставить точку.



Что может сделать недовольный клиент


В рамках практики РФ, неудовлетворенный клиент частнопрактикующего терапевта или психолога может сделать всего несколько вещей:


- Он может высказать все, что хочет, самому терапевту, в любых самых жестких выражениях

- Рассказать об этом своим знакомым

- Написать о своих впечатлениях публично


И примерно с этого уровня клиент уже начинает выглядеть склочным и мстительным человеком с подозрением на патологию характера. Потому что «Ну ты же ходил и платил деньги, значит, было тебе всё нормально. А в какой-то момент, скорее всего, ты захотел чего-то несусветного, терапевт дал ощутить неадекватность твоих запросов, вот ты и бесишься теперь». Примерно так об этом говорят внутри психологического сообщества.


Легче, если недовольство связано с нарушением каких-то формальных вещей: конфиденциальности, безопасности, подлоге или посягательстве на личные границы. Если терапевт состоит хоть к каком-нибудь сообществе, ассоциации, гильдии психологов или чем-то подобном, то можно подать на него жалобу в этическую комиссию этого органа. Ничего страшного с ним там не сделают, но а-та-та будет, и ситуация станет публичной по крайней мере, для нескольких его коллег.


Если же терапевт не состоит нигде и работает только в рамках частной практики, то недовольство им мы можем выражать ровно теми же способами, что и по отношению ко всем остальным людям в нашей жизни: наказать отсутствием общения и отсутствием рекомендаций от нас другим его потенциальным клиентам. И это не так уж мало.


К сожалению, в некоторых случаях и с некоторыми психологическими феноменами сильное желание мстить означает, что «контакт» между клиентом и терапевтом, на самом деле, как раз-таки «сложился». Терапевт стал олицетворением для всех тех грехов и несправедливостей, с которыми человек готов столкнуться, произошло то, что на психоаналитическом языке называется генерализированный перенос.

«Меня не поддержали» читай: мне с детства не хватило поддержки, вот и вы не додали, а ведь именно вы должны были додать.

«Со мной поступили пренебрежительно»: мною пренебрегают те, от кого я зависел, но вас я наконец накажу за всех.

«Вы меня использовали»: я всю жизнь подозреваю, что окружающие получают от меня больше, чем я от них, но с вами я хочу уже перевернуть весы в свою сторону.


Во всех этих случаях, проецируя на конкретный объект то, что хочется предъявить всему миру, человек стремится к тому, чтобы, может быть, здесь у него наконец-то получилось осуществить самозащиту, отстоять себя. Получилось выразить все, что накипело, и победить до полного краха противника.


В твердом сложившемся альянсе такому переносу можно исключительно обрадоваться. Сила праведного гнева в адрес терапевта всегда пропорциональна той силе, с которой этот гнев подавлялся в прошлом по отношению к тем объектам, кому он предназначался.

Но эта же сила может полностью обескураживать терапевта, если речь идет, например, об одной ознакомительной консультации, на которой, казалось бы, ничего и не произошло.


Терапевты со стажем обычно стараются беречь себя и не «вписываться» в подобные истории, потому что намеки на них становятся видны довольно быстро, иногда уже по переписке. Молодые же терапевты должны набить себе шишки и поставить перед собой все наполеоновские задачи, чтобы на собственном опыте определить, где заканчиваются их возможности помочь любому. К счастью, таких историй даже за самую яркую и разнообразную карьеру набирается буквально несколько, но зато и помнятся они долго.





Однако же не хочется создавать однобокое впечатление, будто бы если клиент категорически и яростно недоволен своей терапией, то он всегда сам виноват. Это далеко не так. Терапевты бывают неподготовленными, небрежными, ведут себя из рук вон плохо или берутся за то, в чем не разбираются, провоцируя ухудшения.


Виноват ли терапевт в том, что он «плохой» или не компетентный - это вопрос почти философский. Он ведь не мог быть другим, не-собой, значит, не имел сознательного умысла нанести вред. А, с другой стороны, он брал на себя обязательства, принял роль человека, который может помочь, взыскал доверия. Значит, он должен и отвечать.


Есть, в конце концов, специалисты, кто ведет себя неадекватно в силу своих собственных нелеченых психических особенностей. В основном, обнародованию подвергаются истории, связанные с групповой терапией, потому что там бывает больше свидетелей, но и в индивидуальной встрече тоже может происходить всякое непотребство.





Хочется сказать, что со стороны сообщества такие эпизоды, если о них становится известно, воспринимаются не менее болезненно, чем со стороны клиентов (а, может быть, и более). И никто из клиентов не способен наказать и затравить терапевта так, как его родные коллеги. Сообщество обязано защищать чистоту своих рядов, потому что от этого зависит само его существование и отношение к нему большого мира.


Но моральный пафос и желание громкого обличения могут выглядеть достаточно спорными с точки зрения самоутверждения и всегда очень упрощают ситуацию. Большинство людей, а особенно, в области помогающих профессий, часто почти инстинктивно тянутся разглядеть поблизости какую-нибудь борьбу добра со злом и немедленно встать на сторону добра. Чтобы оттоптаться на зле и утвердить себя, можно даже поучаствовать в эмоциональном публичном провозглашении общих и очевидных ценностей. Например, таких как: Мы за добро! Мы за экологичность! За ответственность! Такие массовые хэппенинги на костях очередного развенчанного гуру происходят в соц.сетях регулярно. Неописуемо велик риск переступить грань обличения и осуждения чужой «неэкологичности» так, чтобы совершенно потерять связь с самими ценностями.


Но, однако, что же действительно можно поделать, раз некоторые врачи, психологи или другие специалисты из помогающих профессий ведут себя неэтично или используют свою власть, нанося вред нам или нашим близким?


Для того, чтобы минимизировать такие риски, можно воспользоваться предельно экзистенциальной установкой: взять свою часть ответственности за свою жизнь.

В данном случае, на клиенте лежит ответственность за выбор специалиста или за его смену, за выбор направления работы и степени самораскрытия, за выбор частоты, длительности, согласия или отказа в выполнении любых заданий и, наконец, за выбор момента для того, чтобы встать и уйти.


Принятие на себя ответственности за эти выборы может противоречить тайному или явному желанию быть спасенным и быть полностью подхваченным кем-то, передоверить себя и расслабиться, довериться группе. И это действительно бывает сложно. Клиент может избегать такой ответственности, ссылаясь на свою недостаточную компетентность в выборе, или на свое особенно кризисное состояние, или, наконец, на злонамеренность терапевта, который убедил его, что тому можно доверять.


Но дело в том, что, даже снимая с себя ответственность на этапе выбора и отслеживания работы, клиент, тем не менее, не может избавиться от ответственности за все ее последствия. В чем бы ни был виновен терапевт, и как бы нам ни удалось его наказать, в результате это у клиента будет неудачный опыт, или потерянные деньги, или случится какая-то серьезная травма. Это произойдет именно с ним, и это ему предстоит разруливать, так что, от ответственности не укрыться в любом случае. От терапевта действительно зависит многое, но это не значит, что от клиента не зависит вообще ничего.


От вопроса глобальных оценок перейдем к конкретным поведенческим стратегиям.



Неоплата


С неоплатой все просто, здесь торжествует единство мнений. Если клиент не оплатил сессию (сбежал, не заплатив, или отказался оплачивать под каким-то предлогом), то он просто больше не сможет воспользоваться услугами этого терапевта.

Логика простая: неоплата – это кража. Скорее всего, никто не будет звонить, требовать денег или стучать в двери ночью, но рассчитывать на то, что терапевт сохранит конфиденциальность подобного инцидента, тоже нет смысла. Корпоративная этика служит, чтобы минимизировать злоупотребления и предотвращать юридические, этические и любые другие риски, в том числе, риски связанные с криминалом.



Подарки и помощь


А вот в этом вопросе снова существуют радикальные различия между аналитическими и всеми остальными направлениями, я постараюсь их объяснить.


В общем и целом, никто из нас точно не знает, где же проходит абстрактная черта между допустимым и недопустимым. Аналитическое направление предлагает избегать любых взаимодействий за рамками акта речевого анализа настолько, насколько это только возможно. Не общаться, не прикасаться, не транслировать. Подарок может что-то значить (и, разумеется, он что-то значит!). Цель же анализа состоит в том, чтобы всё символическое поскорее переходило в область речевого. И, значит, нам следует поставить на символические отреагирования глухой заслон. Тогда клиенту просто волей-неволей придется говорить, чтобы выражать себя.


В экзистенциально-гуманистической парадигме речевые акты уже не наделяются ценностью большей, чем все остальные. Любое проявление внутренней жизни в терапии может иметь место, если оба, и терапевт, и клиент видят и вкладывают в него смысл.





Подарки дарят клиенты, подарки дарят и терапевты. Подарки дарят супервизоры. Вещь бывает передана в дар в качестве символа признательности, внимания или благодарности.


А бывают подарки, смысл которых по своему весу намного превышает просто символический жест «с новым годом, я о вас подумал». Когда клиент дарит что-то, сделанное своими руками специально для терапевта, то этот жест выбирается именно по той причине, что он лучше доносит свой смысл, чем слова, которыми клиент смог бы воспользоваться. В моей жизни было несколько таких подарков, от которых душа уходила в пятки, или к глазам подступали слезы.


Одна девушка подарила свой фотоаппарат с картой памяти, на которой были ее фотографии за несколько лет. Эти годы были для нее очень тяжелыми, и своим жестом она отдавала мне этот опыт, передоверяла и избавлялась от него одновременно. Жест был в том, чтобы не только познакомить меня с самими воспоминаниями визуально, но и оставить мне сам аппарат, которым эти события были запечатлены. В каком-то смысле, она принесла и отдала мне свои старые глаза и кусок души, которая пережила этот опыт.


Другая женщина подарила мне блокнот. Его сделали из рулонных обоев в учебной переплетной мастерской ее ученики дети-инвалиды, под ее руководством. Невозможно описать, что этот символ значил для всей нашей работы и для меня лично.


В моем кабинете сейчас находятся несколько картин, нарисованных клиентами. И даже один портрет «как если бы мне было 20 лет».

С другой стороны, я пользуюсь и подарками своего терапевта – записные книжки, кофе, крем для рук…


Мне доставляет большую радость думать о том, что подарить клиентам на какие-то праздники. Иногда я привожу что-то из отпуска (а они привозят мне). Но, разумеется, это не часть какой-то обязательной программы отношений. Процентов 50 клиентов никак не вовлечены в вопрос обмена вещами и символическими жестами, потому что для них это просто не является способом общения или передачи информации. Некоторых клиентов такого рода жесты могли бы поставить в неудобное положение или сильно смутить. В ситуации скайп-сессий этот тип обмена информацией и чувствами, тем более, уходит на второй план.


Я очень редко дарю что-то первая. По сути дела, помню только один такой случай, когда клиентка была вынуждена уехать далеко, и мне показалось терапевтически полезным, да и чисто по-человечески хотелось, чтобы у нее осталось какое-то физическое воплощение наших взаимоотношений.





Бывают и другие знаки, кроме подарков, которые невозможно перевести в слова без потери их веса. Например, реальная человеческая помощь.


С поступками в формате «сделать что-то вместо самого человека» есть тот риск, что клиент будет укреплен в своей беспомощности, как если бы он и не мог решить свои проблемы самостоятельно. Но в реальной жизни изредка бывают ситуации, когда действие, какое-то конкретное дело доносит отношения и производит терапевтический эффект на порядок сильнее, чем многие недели или месяцы работы.


Знаю это по себе как клиент и уверена, что глубокое доверие между людьми остается все же в некоторой мере иллюзорным, если не подкрепляется хотя бы в самых пиковых и редких случаях реальным делом – подтверждением того, что нам больно видеть совершенно бессмысленные в психологическом смысле страдания человека, которые мы можем в силу своих связей, возможностей или даже денег уменьшить.

Поэтому я иногда иду навстречу в снижении цены, могу сделать укол, помогаю с документами на визу и совершаю разные другие спорные с точки зрения аналитических границ поступки, если принимаю решение в пользу их терапевтической пользы и чисто человеческой необходимости.


С теоретической точки зрения все это можно обобщить тезисом, что для того, чтобы отношения могли восприниматься настоящими, терапевт тоже должен быть настоящим живым человеком, а не символом человека.


Тонкая грань между такими отношениями и дружбой, а то и близкородственной связью определяется использованием этих реальных отношений строго по их прямому назначению. То есть, на пользу человеку и во имя смысла того, чем мы здесь вместе с ним занимаемся, и для чего нам, собственно, и нужны эти реальные человеческие отношения.