Эффективность психотерапии. Часть 1

Этот лонгрид состоит из двух частей.

В первой мы рассматриваем сравнительные статистические исследования эффективности основных школ психотерапии и факторы, которые влияют на результаты работы психотерапевтов. Эта часть читается сравнительно легко, содержит много картинок и будет полезна как терапевтам, так и клиентам.

Во второй части мы будем обсуждать цели и смысл психотерапии с точки зрения социальной философии и современной социально-критической теории. Обратимся к понятиям нормы, здоровья и эволюции дискурсивных практик. Вторая часть, по большей части, предназначается терапевтам и студентам-психологам. Хотя клиентам, которым интересно, во что они ввязываются, этот текст тоже может быть полезен.

Часть 1. Статистика эффективного в психотерапии

Сбор такой статистики примерно до 60-70-х гг. 20-го века вызывал трудности, потому что сама психотерапия слабо поддавалась стандартизации. Методики, которые оправдывали себя, описывались в пособиях и оставались в поле клинической работы как разработки, принадлежащие определенному автору или методу (психотерапия Юнга, Перлза, Гальперина и др.).

Нередко одни и те же практики обосновались по-разному, исходя из научной ориентации ученого. Обнаруживаются очень похожие приемы у теоретиков даже на самых далеких друг от друга идейных позициях: можно привести в пример Выготского и Ганнушкина, с одной стороны, и Эриксона и Роджерса, с другой. И если одни и те же практические действия подкрепляются взаимоисключающими теоретическими положениями, то возникает трудность, как понять, что в этих многочисленных теориях на самом деле имеет отношение к истине.

В достаточно большой мере эта проблема сохраняется и сейчас. Начиная с 70-х годов 20-го века, к научным и клиническим пособиям стали добавляться и первые статистические исследования различных методик работы в рамках разных парадигм. Чаще всего эти исследования касались работы «большой психиатрии». Что до эффективности с условно здоровым клиентами, то такие исследования начали проводиться в большом масштабе, только когда в Соединенных Штатах и, позже, в некоторых странах Европы работа психотерапевта начала оплачиваться системой добровольного медицинского страхования, т.е., в 90-х годах 20 века.

Страховые компании и работодатели хотели понимать, за что они платят, и выбирать те методики, которые обеспечивают наиболее быстрый (а, значит, дешевый) и стабильный (безрецедивный) результат.

Поэтому, в поле исследований эффективности поначалу попадали только те запросы, которые мешали трудовой деятельности человека, в связи с чем тот и обращался за страховкой по утере трудоспособности.

К основным проблемам такого рода относились приступы тревоги, паники и фобии, из-за которых трудно было выходить из дома или общаться с людьми.

Попадали сюда и глубокие депрессии, суицидальные попытки, навязчивые состояния.

Третья группа запросов – преодоление кризисных ситуаций в связи с индивидуальными потерями, техногенными и стихийными бедствиями.

Еще одно поле, часто включаемое в исследования первого-второго поколения – это клиническая психотерапия, связанная с работой в учреждениях здравоохранения, в пенитенциарной системе и других местах, где показатели работы достаточно легко измеряемы, например, через тестирование, а сами методики протоколизированы.

Большой интерес для исследователей представляла детская психотерапия, особенно, в части неврологических нарушений и отклоняющегося поведения.

Во всех этих случаях мы видим, как проблематика запроса и условия оказания помощи заведомо в очень большой мере предопределяют методику работы.

Высшие баллы эффективности получали те методы и школы, которые позволяли через последовательность легко повторяемых действий, вне зависимости от того, кто является психотерапевтом (работники должны быть легко заменяемы) достигать результатов, которые можно достоверно измерить.

Например, если человек боялся мышей, а теперь не боится, то это вполне понятно и измеримо.

Совсем иное дело, если человек испытывал к себе мало уважения, а стал испытывать больше. Это уже совсем не так понятно. И особенно непонятно, почему за это должна платить страховая компания или работодатель.

Специалисты в любой области обычно хотят заниматься именно тем, что «работает». А социальные институты и школы хотят расширения сферы своего влияния вместе с увеличением своих доходов. Поэтому методики, приближающие к этим целям, привлекали больше активных и амбициозных молодых специалистов, а школы получали все большее влияние. Этим объясняется бурный рост когнитивно-бихевиорального направления психотерапии в 90-е годы 20-го века.

Методики же, находящиеся в стороне от потоков страховых денег, со временем делали все больший акцент на своей глубине и какой-нибудь «особости». К ним примыкали люди, обычно имеющие личную мировоззренческую предрасположенность именно к этим конкретным формам концептуализации психологии и/или люди, испытывающие трудности самого разного плана включать себя в структуры бихевиорально и симптомно-ориентированных школ.

Но ситуация развивалась по мере того, как психотерапия становилась все более распространенной как инструмент повышения качества жизни, а не только как средство восстановления трудоспособности.

Такое развитие событий было сопряжено с общими социальными и культурными процессами всего Западного мира, включая и постсоветский. Рост уровня образования и материальных возможностей у человека предполагал все более высокий уровень саморефлексии и большее количество времени на это. Увеличивается субъективная значимость переживаний внутреннего мира и удовлетворения самим собой и жизнью. Возрастает ценность качественных и удовлетворяющих человека взаимоотношений с другими людьми, повышается его планка нормы в оценке своих отношений. Большую роль начинает играть потребность в самореализации и чувстве личного смысла, в выборе того, на что тратить время жизни.

Получить унифицированную методику или протокол под решение таких крайне индивидуальных запросов, предположим, за 6 страховых сессий уже будет весьма затруднительно. И поэтому чем дальше, тем шире наблюдается развитие гуманистических направлений и возвращаются в свои права, было, несколько утерявшие их психодинамические подходы. Психотерапия из лечебной и нормализующей процедуры постепенно переходит в практику заботы о себе и увеличения субъективно переживаемого ощущения удовлетворенности жизнью. Сообразно этому постепенно меняются среднестатистические запросы, клиенты и их психотерапевты.

Хотя влияние гегемонии когнитивно-поведенческого подхода и до сих пор еще бывает весьма ощутимо в практике.

Приведу в пример клиента, который пришел, как он выразился, за самореализацией и за тем, чтобы у него начало ладиться с женщинами. Ну, потому что не ладилось. На вопрос, сколько встреч, по его мнению, может понадобиться, он ответил: 5 или 10. А на следующий вопрос, как он думает, сколько времени нужно незнакомому человеку, чтобы более-менее узнать его внутренний мир и начать в нем ориентироваться, клиент подумал и сказал, что даже не представляет себе. Потому что это очень много. Может быть, часов 100.

Такое серьезное несоответствие между тем, как глубоко человек рефлексирует себя, и тем, какими поверхностными он представляет изменения, достаточные, чтобы достичь своих целей, очень наглядно показывало и корни проблем в самореализации, и проблем в отношениях.

Конечно, играли роль определенные личностные факторы, но сам такой подход к себе, как к чему-то, вроде машины, которой не нужно лезть под капот, а достаточно подкрутить и перенастроить некоторые внешние датчики, я отношу именно к отголоскам когнитивно-бихевиоральной, технократической парадигмы в представлении о психике и психотерапии.

Возвращаясь к статистике, развитие клиентских запросов требовало исследований уже не только «поведенческой», но и «отношенческой», гуманистической терапии.

К настоящему моменту опубликовано порядка нескольких тысяч крупных научных исследований об эффективности. Есть ряд метаанализов, где ученые брали несколько сотен отдельных исследований, систематизировали их по эффектам, контрольным группам, выборкам, условиям и т.д. и получали метаданные, что общего у «работающей» психотерапии.

Я буду использовать здесь два следующих крупнейших метаисследования: «Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change», Michael J. Lambert, и «What Works with Children, Adolescents, and Adults?», Carr Alan. А так же в помощь мне материалы Paulius Skruibis, Phd из Vilnaus Universitetas.

 

Первый вопрос, на который мы должны ответить, изучая эффективность – какие именно изменения должны происходить, чтобы можно было решить, было ли эффективным вмешательство. Выделяют четыре таких направления:

- Приобретение новых способов взаимодействия, улучшение качества отношений с людьми

- Уменьшение неприятных человеку симптомов и изменение поведения

- Лучшее понимание себя

- Принятие себя, улучшение самооценки, ощущение большей самореализации

Чтобы оценивать эффективность, используют два подхода: рассматривают непосредственно конкретные случаи и исследуют уже существующие обзоры результатов. Посмотрим, как это происходит.

1. Исследования случаев (Case studies).

Сюда относятся:

- Исследования с перспективы терапевта и клиента (интервью, самоотчеты, анкетирования, факты повторных обращений в связи с возвращением проблемы и пр.)

- Исследования исходов с одной группой (Single group outcome studies)

- Исследования исходов со сравнительными группами (Comparative group outcome studies)

- Waiting list (список ожидания) / attention placebo (плацебо внимания) / treatment as usual (обычное лечение) – сравнение результатов клиентов, прошедших психотерапию, с клиентами, которые получали только эти виды практик

- Рандомизированное контролируемое исследование (Randomized controlled trials)

2. Обзоры результатов исследований (Narrative reviews of outcome studies).

- Метаанализы результатов контролируемых исследований (Metaanalyses of controlled outcome studies)

- Качественные исследования

- Метасинтез (metasynthesis)

Для дальнейших статистических выкладок величина эффекта измеряется следующим образом:

И так выглядит эффективность психотерапии в сравнении с контрольной группой и плацебо, опираясь на исследования Wikkim B. Stiles, Michael Barkham, John Mellor-Clark и Janice Connell:

Эффективность психотерапии для взрослых и детей:

По этим исследованиям можно сделать вывод, что, в целом, психотерапия работает. По крайней мере, это доказано для основных научных школ.

Теперь мы должны перейти к исследованию того, какая именно психотерапия работает, и что в ней, собственно, приносит эффект.

Начнем с факторов, приводящих к ухудшению или, по меньшей мере, не приводящих к улучшению состояния клиента при работе в любом подходе. Здесь мы увидим несколько «диагнозов», особенно чувствительных к качеству психотерапии или сложнее других поддающихся коррекции, и так же факторы, которые можно отнести к неудачам и слабым местам самих психотерапевтов.

Ухудшение или нулевой результат статистически чаще происходит при наличии:

- пограничного расстройства личности у клиента

- обсессивно-компульсивного расстройства

- тяжелых межличностных трудностей у клиента

- отсутствия мотивации и ожидания выгоды от психотерапии без личного усилия клиента

- нехватки у терапевта эмпатии и сотрудничества с клиентами в достижении согласованных целей

- неуспешной работы с контрпереносом, т.е. с чувствами, мыслями, образами и др. у терапевта по отношению к клиенту

- слишком частой интерпретации терапевтом переноса, т.е. чувств и представлений клиента о терапевте

Эти факторы статистически работают в минус эффективности при любой психотерапии или, иначе говоря, при наличии этих факторов психотерапия в целом бывает менее эффективной. Разумеется, это не значит, что приведенные особенности клиентов не поддаются терапии, а трудности у терапевтов не могут быть решены.

Какая психотерапия работает лучше?

CBT – когнитивная, поведенческая, когнитивно-поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и их производные.

PCT – личностно-ориентированная, гуманистическая, экзистенциальная, экзистенциально-гуманистичесая психотерапия и их производные.

PDT – психодинамическая, психоаналитическая терапия и их производные.

Systemic – системная семейная психотерапия.

CBT+1, PCT+1, PDT+1 – любое комбинирование.

Большое значение имеет соотношение терапевтических и внетерапевтических факторов в природе улучшений у клиента.

Рассмотрим два, так называемых, пирога, по кусочкам описывающих влияние этих факторов на исход терапии:

Разница между двумя картинками в том, как интерпретируются внетерапевтические факторы. В первом случае старались выявлять взаимосвязи изменений в жизни с терапевтическими процессами, и оттого некоторые события в жизни клиентов относились к общим или к терапевтически обусловленным. Например, желанный развод, смена работы и т.д.

Во втором случае все события вне кабинета относились к не связанным с терапией, и эта картинка особенно наглядно демонстрирует, в каком поле происходят изменения, и благодаря чьим действиям в терапии они вообще могут происходить.

По итогам этих цифр можно сказать, что работает, по большому счету, вся психотерапия, которая опирается на доказательную основу. Существует ряд «специализаций», которые лучше удаются одним или другим направлениям. И особенно хорошо работают интегративные подходы, когда возможно комбинирование методов под каждого конкретного клиента.

Кроме того, эти цифры дают пинок нарциссическим амбициям терапевтов, напоминая, как много в улучшении бывает связано с внетерапевтическими изменениями, к которым может приводить терапия, но которые происходят и сами по себе.

Однако же, раз любая хорошая психотерапия работает, а плохая – не работает, то, похоже, что существуют какие-то факторы, не зависящие от выбранного метода и теории, которые, в конечном счете, и влияют на эффективность. Что-то такое, что не связано напрямую с теориями личности, с техниками и способом концептуализации проблем клиента.

Именно эти факторы представляют особый интерес для исследователей. Большая часть метаанализов «психотерапий» старается обнаружить эти базовые вещи.

Факторы, общие для эффективной психотерапии любого направления:

1. Факторы терапевтического контекста

• Длительность терапии не менее 20 встреч

• Положительный терапевтический альянс

• Хорошо развитая эмпатия у терапевта

• Сотрудничество и консенсус целей терапевта и клиента

• Положительное отношение и подлинность терапевта в отношениях с клиентом

• Соответствующая обратная связь и соответствующее самораскрытие терапевта

• Исправление разрывов альянса

• Внимание к переносу и контрпереносу (здесь: внимание к чувствам клиента и терапевта друг к другу, внимание к их взаимоотношениям)

• Исследование проблем (здесь: фокусировка не только на целях)

• Достоверное обоснование / объяснение (достоверная концептуализация проблем клиента и объяснение на понятном обоим языке)

• Мобилизация клиента (и вера самого терапевта в возможность улучшений у клиента)

• Поддержка и катарсис (работа с чувствами, в т.ч., с очень сильными)

• Реконцептуализация проблемы (здесь: достижение согласия с клиентом в переформулировании его проблемы из данности в то, что может меняться)

• Работа с поведенческими изменениями (внимание к реальному контексту жизни клиента)

2. Факторы клиента, статистически повышающие эффективность работы:

• Высокая степень страдания

• Низкий уровень тяжести симптомов

• Низкий уровень функциональных нарушений

• Низкая сложность / хроничность / коморбидность проблемы

• Готовность к переменам

• Положительный опыт предыдущих терапий

• Психологическая ориентация клиента (способность к саморефлексии)

• Эго-сила (здесь: психическая устойчивость)

• Способность начинать и поддерживать отношения

• Социальная поддержка

• Высокий социально-экономический статус

3. Факторы личности терапевта

• Хорошая личная приспособленность к жизни

• Терапевтическая компетентность

• Специальная подготовка

• Достоверность обоснования, которое терапевт применяет к своей работе

• Творчество в решении проблем (готовность работать не по протоколу или схеме)

• Подбор соответствующего стиля к каждому клиенту:

- Слишком себя контролирующему и рефлектирующему – работа с чувствами

- Импульсивному и недостаточно себя контролирующему – навыки и ориентация на симптомы

- С положительной историей прошлых отношений – конфронтирующий инсайт

- С отрицательной историей прошлых отношений – поддержка

- Несопротивляющемуся – директивный

- Сопротивляющемуся – само-направленный и т.д.

• Супервизия и личная терапия

Вышеперечисленные факторы можно измерить, поэтому будем называть их объективными.

Теперь рассмотрим те факторы, которые терапевты и клиенты сами субъективно оценивают как наиболее значимые для эффективности их совместной работы:

4. Субъективно значимые для терапевтов и клиентов факторы

• Мотивация клиента и его готовность к переменам

• Большая площадь осознанных аспектов личности у клиента

• Большое количество доступных терапевту инструментов и стратегий

• Хорошее образование терапевта

• Успешное взаимодействие терапевта со своим собственным терапевтом

• Субъективное ощущение у обоих понимания клиента терапевтом

• Участие в процессе (высокая включенность) обоих участников

• Переживание клиентом безопасности и поддержки

• Человеческая связь с терапевтом

Существуют значительные вариации применения этих принципов в работе у терапевтов разных школ. Каждый пункт концептуализируется в различных подходах разными способами. Где-то терапевт «сдает в аренду свою психику» и контейнирует клиента, помогая ему перерабатывать трудности, где-то ищет «обрыв контакта» клиента с миром и помогает довести этого контакт до логического конца и разрядки, где-то встречаются два человека и исследуют способы выжить в этом мире. Можно описать все это менее поэтично и более профессиональным языком, и все это будет продолжать работать лишь при наличии базовых факторов.

Обобщая весь этот материал, можно показать, что эффективная терапия складывается из:

- обоюдного ощущения возрастающего понимания терапевтом клиента

- «рабочей» и мотивирующей концептуализации его проблем и индивидуального подбора методов работы под каждого клиента

- адекватной и своевременной работы с чувствами обоих

- человеческой связи между двумя людьми

Это те факторы терапии, которые статистически достоверно работают.

В следующей части мы постараемся критически посмотреть на то, что это значит – факторы работают. Что конкретно происходит в терапии, в чем ее цели и смысл.