Эффективность психотерапии. Часть 2

Этот лонгрид состоит из двух частей.

В первой мы рассмотрели статистические исследования эффективности основных школ психотерапии и факторы, которые влияют на результаты работы психотерапевтов.

А здесь мы обсудим цели и смысл психотерапии с точки зрения социальной философии и современной социально-критической теории. Обратимся к понятиям нормы, здоровья и эволюции дискурсивных практик. Этот текст, в основном, предназначается терапевтам и студентам-психологам, хотя клиентам, которым интересно, во что они ввязываются, он тоже может быть интересен.

Часть 2. Теория эффективного в психотерапии

Для начала, закрепим, что наукой психологией мы будем называть любое системно-научное исследование внутреннего мира человека, вместе с причинами отклонений этого внутреннего мира от условных «нормы» или «здоровья». Сюда же включаются исследования взаимоотношений между людьми или между сообществами.

Сама психологическая «норма» или «желаемое состояние» психического благополучия раскрывается через ряд дискурсивных практик. Каждой из таких практик соответствует своя цель и смысл психотерапии. В каждой по-своему измеряется эффективность.

1. Норма как отсутствие страданий. Желаемое состояние, в котором человеку не больно и не плохо.

Точнее, жизнь с теми параметрами больно-плохо, которые определяются как допустимые, нормальные или как естественные.

Например, этот отрезок дискурса можно обнаружить в таких высказываниях: «Немножко пострадать вполне можно, но долго страдать уже ненормально, нездорово. Нужно что-то делать». «Вы сейчас реагируете неадекватно ситуации, слишком сильно/слабо». «Очень странно, что в такой ситуации ты вообще ничего не чувствуешь».

Подразумевается, что существует некая норма как среднее значение адекватности реакций по ситуации. Не только поведенчески, но и эмоционально, интеллектуально и даже духовно. Представление об этой норме непрерывно осуществляется через воспитание, культурное приобщение, общую сеть взаимоотношений между людьми в сообществе.

Наука психология осуществляет здесь исследовательскую функцию: она изучает, собирает статистику и строит модели человеческих реакций на те или иные стимулы. Например, психология порождает «Последовательность из пяти стадий, как люди переживают острое горе» или «Основные экзистенциальные данности и конструктивные способы с ними справляться».

Психотерапия как практика в этом ключе стремится к тому, чтобы в рамках моделей, созданных психологией, адаптировать самые разные реакции людей к вменяемым, адекватным, конструктивным, желательным (и другим терминам подобного рода). Ее цель в том, что бы реакции самого широкого спектра были адекватными текущим представлениям о норме и желательности этих реакций, а сами переживания человека были для него приемлемыми и выносимыми.

Наивно было бы предполагать, что психотерапия работает только на облегчение. В целом ряде случаев оказывается, что клиент должен, напротив, пройти через обострение тяжелых для него состояний, чтобы продвинуться дальше в осознании реального положения вещей и достичь большего контроля над своими отношениями с этой реальностью.

В экзистенциальной парадигме часто речь идет, например, о том, чтобы глубже осознать свои ограничения и принять их со всей возможной глубиной, что соответствует чувствам глубокого отчаяния или одиночества.

В поведенческих методиках клиент с фобией в качестве лечения должен снова и снова проходить через неприятные для него состояния, чтобы постепенно вырабатывать к ним толерантность.

В психодинамических подходах есть понятие катарсиса, когда через глубокое отчаяние достигается эффект отталкивания от эмоционального дна и осознания своих реально существующих возможностей и реалистической свободы, в отличие от прежних иллюзий безопасности или всемогущества.

Так что, добиваться улучшения через ухудшение - универсальный сюжет психотерапии.

Требование безопасности клиента состоит в том, чтобы путешествия по этим синусоидам чувств и осознаний находились в рамках моделей здоровых и желательных переживаний, а не дестабилизировали всю систему. Потому что конечной целью этого пути являются:

- общее облегчение субъективной тяжести жизни клиента

- большая эмоциональная стабильность

- и большая эмоциональная автономия клиента, относительно начального состояния.

В некоторых случаях целью становится и способность клиента испытывать новые чувства - более сложные, интересные или глубокие. Некое чувственное или духовное усложнение или даже гурманство своей внутренней жизни.

2. Норма как ощущение человеком счастья/удовольствия от жизни.

Реализация потенциала чувств, способностей или своего жизненного опыта в позитивном ключе для самого человека и для общества.

Эта норма представляет собой компромисс между принципом удовольствия и принципом реальности.

Например, ощущение счастья конкретного человека от употребления опиатов не подходит обществу как нормальное и желательное.

С другой стороны, желаемое обществом счастье через участие в патриотическом военном подвиге может совсем не подходить конкретному человеку.

Норма удовольствия/счастья, с которой работают психотерапия и психиатрия, должна удовлетворять обоим сторонам. В этом ключе психотерапия занимается постоянными поисками компромисса между ними.

3. Норма как здоровье, не-болезнь.

Быть нормальным здесь означает не иметь признаков отклонения от среднего и/или от желательного обобщенного образа здорового или нормального человека в данном конкретном сообществе и в данный исторический момент. Так называемое, здоровье складывается из миллионов мельчайших свойств, каждое из которых вписывается или не вписывается в рамки средне-желаемого (т.е. чуть выше среднего по популяции показателя любого свойства).

Например, здоровый образ жизни всегда несколько более здоров, чем образ жизни в среднем по данной популяции. Здоровые связи всегда несколько лучше, чем обычные связи.

С другой стороны, при желании, оценить по признаку здоровья можно абсолютно все проявления человека - внешние, внутренние, любые. Сам этот процесс называется медикализацией человеческого опыта.

Например, «У тебя уже какое-то нездоровое стремление говорить людям правду». «Мой сын не хочет получать высшее образование, может быть, он просто больной?». «Твое избегание близких отношений уже как-то ненормально». «Такое сильное желание убить себя требует срочной медикаментозной коррекции».

Рука об руку с медикализацией следует и проблематизация того свойства, о котором идет речь, к которому применяется эпитет здоровости или нездоровости. Так рождаются новые болезни души: созависимость, эмоциональное выгорание, кризис 7 или 40 лет, продромальная стадия фанатизма и т.д. и т.п.

Можно было бы сказать, что наука всего лишь дает имена тому, что и так уже существовало в природе. Но именно в области человеческой психики так сказать и нельзя.

Дело в том, что созависимость становится возможной только в условиях общества, где уже существует ценность того, что названо независимостью. В обществе, где чувства одного партнера в связи с другим партнером уже подвергнуты нормированию, т.е. существует некое представление о здоровой связи, о нормальной мере зависимости и т.д. Неудивительно тогда, что сам термин созависимость появляется в научных пособиях лишь под самый конец 20-го века. Термин шизофрения появляется в них лишь в начале 20-го века. Термин расстройство гендерной идентичности не может появиться раньше, чем термин гендер.

Нозологию психических отклонений создает актуальная система ценностей конкретного общества. Вне представлений о том, что такое здоровая личность, не может существовать и представление о нездоровой. Яцино в начале 21-го века напишет: Борьба с избыточным весом, избавление от алкоголизма, депрессии и жизненного кризиса, гимнастические упражнения, независимость, отказ от сигарет, борьба за эмоциональную независимость, перепрограммирование неосознанности, это проблемы, решая которые все большее количество людей старается проблематизировать весь свой жизненный опыт.

Было бы приятно думать, что психология хотя бы идет в авангарде этого процесса возникновения новых сущностей и углов зрения, но, пожалуй, что это не совсем так. Как исследовательский аппарат, она имеет достаточно низкую чувствительность. До того, как какой-нибудь новый термин попадет в МКБ или DSM (официальные медицинские справочники), и с ним начнут работать массово, прежде уже должна быть собрана серьезная статистика явления, написаны статьи, монографии, книги, пройти защиты. А еще раньше достаточно большое число отдельных специалистов и исследователей-теоретиков должны вместе заметить это явление и заинтересоваться им. Речь идет о нескольких годах, иногда о десятилетиях, а в современном обществе это просто очень долго.

Так что, психология со своими новыми терминами и представлениями о здоровье вынуждена стабильно слегка запаздывать за реальными изменениями в обществе. Когда наблюдаешь ситуацию лет 10 или 20, начинаешь отмечать это запаздывание. В одной части общества все еще продолжают лечить расстройства гендерной идентичности, а в другой понятие гендер уже давно подвергается деконструкции как устаревшее или не соответствующее современным теориям идентичности. И так происходит со многими актуальными диагнозами и названиями психологических состояний.

Более актуальными источниками информации о мире могут служить современная культура и смежные науки: антропология, социология, философия. Но ожидать, что терапевты будут уделять этим источникам больше времени, чем книгам с условным названием «Очень серьезная психология» едва ли возможно. Успокаивает только, что не все клиенты находятся в авангарде культуры, и кого-то из них терапевт имеет шанс хоть немного опередить и помочь с реконцептуазизацией проблемы, которая в прежних терминах была бы нерешаемой.

4. Норма как успешная социальная адаптация.

В этой дискурсивной практике нормальным считается иметь все то, что «положено» с точки зрения общества, чтобы считаться нормальным членом этого общества.

Информирование людей о том, что следует иметь прямо сейчас, происходит через любой социальный контакт, медиа и просто ассимиляцию в социуме.

Речь, конечно, не идет о том, что существует какая-то условная власть, которая насаждает свои представления сверху. Точнее, как говорит нам Фуко, власть не есть нечто, что приобретается, вырывается или делится, нечто такое, что удерживают или упускают; власть осуществляется из бесчисленных точек и в игре подвижных отношений неравенства.

Например, нормальным считается иметь дружеские и любовные отношения. Воспроизводить деятельность, приемлемую в социуме (работать, учиться и пр.). Иметь удовлетворительную сексуальную жизнь, но не выходящую за рамки текущих представлений о норме. Проявлять уважение и толерантность к одним людям и вещам и, напротив, не проявлять толерантность к другим людям и вещам.

В этом контексте психотерапия носит помогающую функцию, способствует улучшению социальной адаптации человека, помогает ему лучше вписаться в окружающий мир. А в хорошем случае она еще и помогает эмансипировать свои представления о норме от некритически впитанных оценок извне и работает на улучшение отношения человека к самому себе, на укрепление его самооценки.

В русле психологии мы всегда говорим о таких загадочных объектах, как «здоровые отношения», «нормальный самоконтроль», «безопасная привязанность», «здоровая личность», «психологическая травма» и т.д. По большому счету, открывая любое из профессиональных пособий, мы видим, во-первых, парадигму восприятия самой нормы и здоровья именно этим автором и подходом, и, во-вторых, мы читаем практические рекомендации специалисту, как помочь клиенту в это желаемое состояние попасть.

Представления о «норме» постоянно меняются в ответ на меняющуюся структуру общества, материальные условия, политические и даже климатические изменения. Многие из вещей, которые прежде относились к ненормальным, теперь относятся к нормальным и наоборот.

Один из моих любимых по личным причинам примеров – это дромомания, сильная тяга человека к перемене мест и к путешествиям.

В европейском обществе вплоть до конца 19-го века среди низших и средних классов свободные передвижения, легкое оставление своего хозяйства и обязательств были крайне нежелательными. Обратившись к широко описанным образцам обществ – например, к крестьянской общине в Российской Империи или ко временам рабства в Соединенных Штатах, мы найдем примеры условий, где свободная перемена места жительства для огромного числа людей бросала вызов не только экономической, но и всей социальной организации.

Нежелательные виды активности человека, исходя из текущих свойств нормирования, могли считаться и религиозным преступлением (грехом), и правовым преступлением (например, здесь, побегом, нарушением прав владельца крестьянина или раба) и, наконец, они могли медикализироваться и считаться заболеванием.

Эпоха Просвещения с ее амбицией к научному постижению мира и следовавшая за этим научно-техническая революция, а, с другой стороны, изменение правовых норм в обществах, о которых мы говорим, в случае с дромоманией проделали эволюцию по всем этим перечисленным фазам: от греха, выраженного в нарушении норм религиозной общины, через преступление, когда беглого раба ловят и возвращают, наказывая, к болезни – внутреннему состоянию психики, которое нужно было просто вылечить, применяя к больному соответствующие процедуры. Дромоманию лечили в тех же клиниках, где истерию или старческое слабоумие.

Но что мы имеем сейчас? По мере изменений экономических условий человек в своей деятельности становится все меньше привязан к конкретному месту и к общине. Он может приносить пользу где угодно, главное, чтобы он не отказывался от норм человеческого общежития в контексте гигиены и потребности в социализации. Поэтому, скажем, турист – это очень хороший член общества, нуждающийся не то, что в лечении, но даже, скорее, наоборот, в поддержке его образа жизни. Туризм экономически выгоден практически для всех стран и, поэтому путешественник становится желательной ролевой моделью. Те, кто внезапно теряется в своих прежних моделях, оглядывается вокруг и ищет, куда бы деть свое время и силы, легко обнаруживает этот способ вписаться в социум, даже не испытывая острой тяги к таким перемещениям.

В то же время, мы видим углубление тенденции высоко ценить разнообразие и расширение своего личного опыта. Это связано со многими причинами, о которых лучше почитать работы по социальной критике, но нам важно, что мотив сверхценности разнообразного жизненного опыта, особенно, определенных типов этого опыта, формирует поколения с системой ценностей, в которой «попробовать» иную культуру, новый город или гастрономическое блюдо – это лучше, чем их не попробовать. В сам акт расширения своего опыта часто уже помещается конечный жизненный смысл.

Например, могут звучать тезисы: «Я увидел 80 стран, теперь и умереть не жалко». «Зато будет, что рассказать внукам».

Разумеется, это касается не только опыта географических перемещений, но и любого другого приемлемого опыта:

«Я поработал на 11 разных работах» (произносится с гордостью). «В принципе, я не так уж и много видел в жизни, все было слишком благополучно и предсказуемо» (говорится с печалью).

С экзистенциальной точки зрения здесь достаточно близко лежат вопросы смысла жизни, реализации своей свободы и даже работы со своим страхом смерти за счет растягивания ощущения времени своей жизни на «несколько жизней». И с этой стороны путешествия и передвижения так же становятся весьма желательными компонентами «нормальной» жизни, а тяга к ним в пределах сохранения личной и общественной безопасности обычно не вызывает ни малейшего беспокойства у терапевтов. Даже более того, в кабинете легко можно услышать совет съездить в отпуск, попутешествовать, взять gap-year для студента и пр.

На этом частном примере мы видим, как поведение, соответствующее прежде греху, преступлению и, наконец, психической болезни со своей нозологией и успешными методами лечения, в изменившейся ситуации становится здоровой желательной ролевой моделью.

Такие пути проходят все без исключения понятия, которые относились к полю нормы-аномалии в разное время. Более точно даже сказать, что все, без исключения, элементы человеческой жизни, желания, побуждения, обстоятельства столкновения с миром постоянно находятся в движении относительно понятийного аппарата нормы. Все они то кооперируются с соседними элементами и составляют какое-нибудь сложное понятие, например, «истерия», или «шизофрения», то разлетаются, поворачиваясь другим углом к наблюдателю и объединяясь уже в другие элементы, например, в «синдром выгорания» или «детский аутизм».

О какой бы норме и здоровье человека мы ни говорили в позитивистском ключе (т.е. о том, что действительно существует), мы говорим о срезе общественных ожиданий на момент здесь-и-сейчас. И тогда эффективность работы терапевта можно рассматривать как успешность его проекта приведения клиента к этому желательному для них обоих состоянию.

Роль темы осознанности в оценке эффективности психотерапии

Одна из популярных максим Фрейда о сути психоанализа: «Там, где было Оно, должно стать Я». Есть целые тома из толкований этой фразы, мы же остановимся здесь на следующем: осознанность – это хорошо. Лучше осознавать себя больше, чем меньше.

О практических плюсах можно говорить долго. С наступлением большей осознанности прирастает свобода выбора и уменьшается ощущение собственной беспомощности. Увеличивается площадь тех проявлений, которые человек может контролировать. Часто он начинает несколько меньше страдать (хотя и не всегда, если говорить о глубоком осознании своей неутешительной экзистенциальной ситуации, например). С человеком, который лучше сознает себя, оказывается легче строить отношения, у него лучше складывается карьера, дружеские связи и т.д.

Фрейдовские коннотации говорят нам о том, что даже неприятный и непонятный симптом невротического или психосоматического толка, вроде временного паралича конечности или язвы желудка, теряет свою силу и перестает быть нужным, когда конфликты, его формирующие, осознаются человеком напрямую.

Само собой, Оно не может быть перелито в Я полностью, да это было бы и нежелательно. В Оно, в симптомах и в непознанном внутреннем мире содержится вся энергия для жизни и приключений. Просветлившийся раз и навсегда человек – не доволен жизнью, ему «никак». А мало кто из клиентов страдает настолько, что предпочитает совсем «никак» и навсегда. Некоторые, впрочем, предпочитают, и это их право.

Повышение осознанности со времен формулировки Фрейда остается магистральным путем психотерапии всех основных доказательных направлений. В зависимости от идейной базы это оформляется в разную терминологию и позиционируется где-то как средство, где-то как цель, где-то как побочное следствие успешной психотерапии. В экзистенциальной парадигме осознанность – священный грааль, она прямо коррелирует с качеством жизни, с ее осмысленностью, даже с полнотой удовольствий.

Осознанность как безусловное благо и как сущность психотерапии настолько вписана в систему ценностей современного общества, что зачастую просто не рефлексируется как опция выбора для клиента и терапевта.

Работа с запросом

Обычно клиентский интерес все же формулируется не как желание побольше осознать себя. Запрос состоит том, чтобы уменьшить страдания и улучшить качество жизни по каким-то важным параметрам. Поэтому терапевт исследует природу страданий и те параметры, которые не удовлетворяют человека. В уме он сверяет свое общее представление о реалистичности его запросов с текущей ситуацией клиента.

Например, если клиент – не очень здоровый 67-ти летний российский пенсионер, то ему будет достаточно сложно полететь в космос. Это то, что в практике называется работой с запросом и с заказом.

В некоторых случаях вся многолетняя психотерапия будет состоять только в работе с реалистичностью запроса. А в других случаях это будет пара предложений в самом начале знакомства. Есть большая разница, хочет ли клиент никогда не испытывать боли (что нереально) или он хочет не мыть руки по тридцать раз на дню (что вполне реально). Причем, и та, и другая работа будет проходить через магистральный путь – увеличение площади осознанного про себя самого.

Формальный запрос может значительно отличаться от глубоких потребностей клиента и реальной мотивации, которая привела его в терапию. Самый первый запрос иногда можно сравнить с предложением поиграть, если только клиент не находится состоянии такого стресса, когда ему уже не до формулирования каких-то сложных целей.

Помню один случай – клиента-подростка, который начал встречу с того, что проблем у него нет никаких, а прийти зачем-то заставила мама. Впоследствии он рассказал о нескольких суицидальных попытках и глубоком непонимании, зачем ему продолжать жить.

Очень часто прийти на терапию – это значит сказать «Давай попробуем сделать хоть что-то», а не «Заверните мне вот это». Отсюда усложняется оценка эффективности работы терапевта. Например, в ситуации с этим подростком, в ответ на сообщение, что это мама заставила его прийти, эффективной мерой могло бы быть приглашение мамы и продолжение работы уже с ней, раз у нее есть запрос. Или начать работать с семьей целиком. Но тогда бы мы пожертвовали возможностью дать созреть и проявиться потребностям именно этого клиента. Всегда приходится выбирать и жертвовать той эффективностью, возможно, и большей, которую ты не выбрал.

Иногда возникают клиенты, которым интересен их внутренний мир, включая чувства, мысли, симптомы, нереализованные возможности, и как там все внутри устроено.

Есть такие, для которых психотерапия – это легитимный диалог с другим человеком, опыт побыть в отношениях относительной безопасности и взаимной симпатии.

Вариантов столько, сколько людей. Все это будут достаточно разные «работы». Так что, здесь мы сталкиваемся с проблемой оценки эффективности психотерапии самим психотерапевтом.

Едва ли существует хоть один специалист со стажем, кто ни разу не сидел бы после сессии в задумчивости и разочаровании от того, что только что не произошло ничего особенного. Ни инсайтов, ни болезненных углублений чувств, ни ощутимой динамики во взаимоотношениях между ним и клиентом.

Во многих случаях, разумеется, такие сомнения в себе и подозрения, что ты только что целый час занимался ерундой, оказываются вполне оправданными.

Но нельзя не учитывать и то давление, которое испытывает специалист со стороны авторитетов и парадигм, с которыми он себя соотносит. Вопрос – на кого я работаю, на клиента или на свои представления о том, какой должна быть хорошая психотерапия, неизбежен. Если клиент не меняется, то что это говорит об эффективности работы? А если он меняется? Доверять целиком клиенту в оценке качества терапии тоже опасно.

Значит, терапевт должен иметь внутренний рефрен смысла, докопаться до него внутри себя или выбрать сознательно и вложить его в свою терапию. В противном случае, существует большой риск оказаться слугой общественной роли или собственных травм.

Лично для себя в виде примера, как это все может выглядеть, я выделяю четыре уровня эффективности, на которые удобно обращать внимание:

1. Эффективность движения в сторону реализации запроса клиента.

Самый очевидный уровень работы. Если запрос обсужден и реалистичен, то наблюдается ли продвижение в сторону его реализации или прояснения ограничивающих клиента факторов. Такими факторами могут быть негативный опыт, конституциональные ограничения психики, отношения клиента с другими людьми и все, что угодно, если оно имеет отношение к тому, что отделяет клиента от исполнения его запроса.

Если движения в эту сторону происходят, значит, терапия благополучна.

Обычно этот уровень работы ощущается терапевтом достаточно ясно, но бывает полезным рассказать клиенту, почему терапевт, скажем, уделяет столько внимания изучению препятствий, а не построению плана достижения цели. Это бывает отнюдь не очевидно клиенту, в результате чего терапевт может ощущать себя не одобренным, а свою работу непродуктивной.

2. Эффективность в расширении осознаваемого внутреннего материала клиента.

Этот уровень может быть не связан с запросом напрямую и даже ассоциативно, но он связан с тем, что клиент теперь сможет присутствовать в жизни в своем большем виде, и его контакт с реальностью будет менее ранящим. Лучше узнав себя и свои границы, клиент неизбежно будет более уверен в себе и лучше разберется в том, чего он хочет, и как этого достигать.

Некоторые коллеги предпочитают делать именно этот уровень основным в своей работе. Помогать клиенту осознать про себя как можно больше всего – важного, глубокого или ситуативного.

Для отдельных клиентов смысл такой работы остается неочевидным, если о нем не договариваться. Есть некоторая вероятность, что клиент и вовсе не готов этим заниматься.

3. Эффективность нормирования или лечения.

Тот уровень работы, на котором значение имеет возрастающая социальная адаптация клиента. Становится ли ему легче делать то, что раньше было сложно, или нет. Например, легче ли он осознает свои чувства и ощущения, сдерживает ли резкие отреагирования (агрессию, побеги, возвращения…), стало ли ему проще летать на самолетах, задавать вопросы начальству, не резать себя, контролировать количество выпитого, делать домашние задания, не мастурбировать в общественных местах и т.д. Если адаптация к его реалиям по ходу работы увеличивается, значит, дело идет.

Однако этот пункт имеет смысл, только если реалии клиента приемлемы для него или совершенно безвыходны. Адаптироваться к отношениям абьюза вместо поисков выхода из них достаточно проблематично с точки зрения здравого смысла, даже если именно так клиент и ставит задачу терапевту.

Например, «Как мне заставить себя и дальше работать на этой ужасной работе». «Я хочу хотеть только того, чего от меня хочет мама». «Хочу похудеть на 20 килограмм за месяц».

Это относительно легкие случаи, решаемые длительным прояснением запроса.

Сложнее, когда адаптация планируется по тем параметрам, где терапевт вписан в ту же систему ценностей, что и клиент.

Например, «Я очень хочу иметь детей», «Хочу найти хорошую девушку», «Хочу найти то занятие, которое мне действительно нравится, чтобы сделать его своей профессией».

Такие желания могут казаться настолько естественными, что остаются без глубокого ценностного разбора и без альтернативы. И тогда речь идет уже не об адаптации реального человека к миру, а о некритической реализации обоими системы ценностей общества. При прочих равных эффективнее будет та психотерапия, в которой оба участника находятся в контакте с относительностью своих систем ценностей.

При этом сама функция увеличения адаптации не может быть линейной вверх. Если не возникает сопротивления и пробуксовок, значит, до реальной проблемы клиента еще не добрались. Иногда из работы с сильным сопротивлением состоит большая часть терапии.

4. Эффективность развития динамики взаимоотношений между клиентом и терапевтом.

Этот уровень особенно важен в работе с действительно сложными, страдающими или глубоко психически нарушенными людьми. И обратно пропорционально степени нарушенности этот уровень бывает совершенно непонятен для самого человека.

На кого пограничные клиенты никогда не кричали, что не понимают, при чем здесь вообще их отношения, и почему терапевт не может просто заткнуться и заняться своим делом? От кого люди с глубоким нарушением привязанности не требовали прямых инструкций, как построить отношения с будущими абстрактными партнерами?

С первого взгляда и до последнего на терапевта непрерывно проецируются все внутренние фигуры клиента, и об него же проигрываются все привычные чувства и сценарии отношений человека. Любовь, ненависть, ревность, готовность быть отвергнутым, бояться, идеализировать и обесценивать...

Некоторые парадигмы считают работу с переносом и контрпереносом самой важной частью психотерапии, и здесь определенно, есть свои резоны. Через взаимодействие с терапевтом, и не только в явном виде, но и на уровне т.н. беззознательных обоих, прорабатываются травмы клиента, его тупики и растут его навыки ментализации и способность к интимности. Задача терапевта на этом уровне работы предоставить свою психику в доступ, хорошо чувствовать клиента и стать удобным резервуаром как для проекций, так и для возвращения клиенту интерпретаций того, что происходит в отношениях между ними, и как это может быть связано с ситуацией клиента в его внекабинетной жизни.

Для такой работы, как говорил Юнг, руки всегда надо держать чистыми, тут не расслабишься. И эффективность работы здесь измеряется тем, насколько личностно значимым становится клиент для терапевта. Насколько терапевт сам позволяет себе быть глубоко задетым, но при этом не соблазненным обычными сценариями клиента. По понятным причинам для работы на этом уровне критическое значение имеет супервизия.

Есть определенные и вполне предсказуемые риски, на которые терапевт идет, выбирая такую работу:

- В работе с психотическими клиентами высок риск нащупать собственные элементы психотического состояния.

- После встреч с хаотически-пограничными клиентами может захотеться упорядочить пространство вокруг себя или, наоборот, совершить что-нибудь острое, дерзкое, спонтанное и опасное.

- Кто-то из коллег шутил, что если вы приняли за день трех депрессивных клиентов, то четвертым будете сами.

- С инфантильными клиентами тянет быть хорошим родителем, а то и богом.

- С психопатическими может возникнуть соблазн проявить физическую силу или, напротив, могут возникать острые приступы страха.

- Клиента, которого обижают, хочется защитить, а, может быть, и наоборот, спрятаться в свой кокон и переживать свою собственную беспомощность.

и т.д. и т.п.

В любых случаях на этом уровне работы эффективно будет пережить свое состояние максимально конструктивным образом. Если справляться со своей «зараженностью» психикой клиента раз за разом, снова и снова, то, с точки зрения достаточно больного корпуса современных теорий, этот опыт поможет клиенту, хотя тот о нем ничего не узнает. Подробно об этом можно почитать у Седжвика и других психодинамистов.

Один клиент высказал метафору: Когда несешь что-то тяжелое, то можно попросить, чтобы кто-то помог и понес вместе с тобой, тогда нести легче. С тяжелыми состояниями происходит почти то же самое.

Добавлю, что какой-то толк от этого происходит, только если терапевт действительно готов вписаться нести эту тяжесть. В случае, когда речь идет о психозе или, например, о психопатии, стоит лишний раз подумать, до какой степени терапевт желает быть полезным. Выгорание – это следующая ступень у беспорядочной эффективности.

В итоге, различные школы психотерапии предпочитают работать с разным пониманием человека и психотерапевтических целей. При этом, внутри каждой из школ разные терапевты тоже будут работать в своем собственном стиле. Для одних больше свойственен акцент на отношениях, для других – на упражнениях или, допустим, на работе с биографией. И, наконец, каждый отдельный клиент тоже в силу своих личных особенностей будет лучше откликаться на одни типы интервенций и хуже на другие.

Общая эффективность психотерапии будет связана с тем, насколько все эти три фактора – парадигма терапевта, его личный стиль и личный стиль клиента подошли друг другу.