Что-то должно случиться. Панические атаки и тревожное расстройство.

Тревожное расстройство, панические атаки, эпизодическая пароксизмальная тревога, кардионевроз, ВСД, НЦД, агорафобия, клаустрофобия, социофобия, страх затрудненной эвакуации, ипохондрия, навязчивый страх потерять отношения – эти вещи, в той или иной мере, знакомы едва ли не половине взрослых жителей мегаполисов.

Жалобы на «неадекватную» тревожность – возможно, самая частая причина, по которой обращаются к психотерапевту. Тревога, которая мешает жить, которую трудно унять, которая заставляет избегать редких, важных или даже элементарных вещей. Эта статья о внезапных приступах паники и о тревоге, которая сопровождает ежедневно. И это третий текст из серии статей о тревоге в экзистенциальной парадигме. Предыдущий «Мне уже, а я еще» находится здесь. Приятного чтения.



Физика процесса панической атаки


Первым делом, постулируем, что верим в теорию эволюции, и что рассматриваем человека как высокоорганизованное животное, наделенное сложной нервной системой и к тому же абстрактным мышлением. Из этого определения будет исходить наш дальнейший взгляд на проблему.


Когда любой зверь, наделенный центральной нервной системой, получает сигнал об опасности, у него есть всего три варианта инстинктивной реакции: бей, беги или замри.


Бей – реакция, которая подразумевает, что драка здесь может помочь. Бей – означает, что организм чувствует себя хотя бы в какой-то мере в силах защититься.

Беги – выбор ухода от прямого противостояния. Если ты косуля, а перед тобой гепард, или если ты гепард, а перед тобой цунами, то нужно бежать.

Наконец, замри – последнее прибежище страха. Падай, задержи дыхание и сделай вид, что ты уже умер. Тогда, может быть, опасность пройдет мимо, приняв тебя за труп. В любом случае, ты уже ничего не можешь поделать.


Поскольку жалобы на тревогу чрезвычайно распространены, то и исследований на этот счет очень много. Среди них есть такие, которые говорят о предрасположенности разных людей к одной из этих трех реакций, вне зависимости от конкретной опасности. Тип характера с преобладанием «бей» встречается психотерапевту реже всего (разве что в рамках пенитенциарной системы). Совсем иное дело «беги» или «замри».


Опознав наличие сколько-нибудь значимой угрозы, система гипоталамуса, гипофиза и надпочечников (ГГН) выделяет адреналин и кортизол. Они нужны для того, чтобы привести нас в состояние повышенной боевой готовности. Получив сигнал, что сейчас придется бить или бежать, сердце начинает качать кровь быстрее. А если организм приготовился лечь и замереть, то соматические реакции, напротив, притупляются. Разберем эти базовые реакции.



«Беги»


Итак, под воздействием адреналина и кортизола, сердце начинает перегонять кровь быстрее. Всякий раз, когда кровь пробегает через него, она насыщается кислородом. Чем быстрее кровь бежит, тем больше кислорода для этого требуется.

Чтобы поставлять такое количество кислорода, легкие тоже начинают работать активнее. Потребление воздуха увеличивается в несколько раз, а само дыхание становится поверхностным, подгоняя вдох: быстрее, еще быстрее.

Человек начинает ощущать, что ему не хватает воздуха, что он задыхается или, скажем, может вот-вот подавиться слюной или пищей, а затем уже задохнуться. В то же время, он совершенно не чувствует, что дышит чаще обычного. Его дыхание кажется ему адекватным, просто воздуха в помещении стало не хватать. Часто и дыхание не ощущается как поверхностное: просто нет времени дышать полной грудью и животом, надо побыстрее справиться с ситуацией или что-то сделать (чаще всего – покинуть место событий).

Ускоренный кровоток сам по себе вторично провоцирует и повышенное сердцебиение. Чтобы перегонять кровь, сердце трудится активнее настолько, что человек уже слышит его биение в грудной клетке. Ту-дум – ту-дум.

В результате ускоренного кровообращения повышается субъективно ощущаемая температура тела. Градусник покажет буквально градус-другой выше обычного, но человека бросает в жар. Чтобы стабилизировать температуру тела, начинают активнее работать потовые железы. Появляется испарина на лице, руках, спине.

Переизбыток кислорода вызывает головокружение. Попробуйте сознательно подышать чаще обычного и последите за реакцией. (Упражнения такого рода, например, т.н. холотропное дыхание стабильно используются для достижения измененных состояний сознания). Возникает ощущение, что прямо сейчас можно сползти по стенке или потерять сознание.

Органы, ответственные за обмен веществ, принимают команду о сбросе балласта. Могут ощущаться сильные позывы сходить в туалет, позывы ко рвоте или сильная потребность откашляться.

Те органы, для которых ровное и стабильное кровообращение особенно чувствительно, то есть, органы, которые уже функционировали не очень хорошо, могут выдавать болевой синдром.





Соберите все эти ощущения вместе, и первый круг спирали панической атаки замкнется. Вся эта разрозненная информация от разных систем скопом попадает в сознание. Человек понимает: с ним сейчас что-то очень глубоко не так. Он вот-вот сползет по стенке, или у него случится инфаркт, сейчас он начнет задыхаться, ему «очень-плохо-надо-что-то-делать». Сознание человека считывает все это как настойчивое требование прекратить ситуацию, в которой он оказался, или покинуть место и больше никогда не возвращаться.


Но в тот момент, когда он начинает бояться, что с ним что-то глубоко не так, в организме тут же выделяется еще больше адреналина и кортизола, и всё заходит на второй круг спирали. Происходит постепенная возгонка страха при помощи мысли: сам факт, что человек ощущает, что ему все хуже, пугает его все больше, а то, что он все сильнее пугается, еще больше усиливает его симптомы.


Радуют здесь только два момента.


Первый: организм не способен паниковать бесконечно долго. Рано или поздно безвыходность ситуации приводит к снижению выработки гормонов стресса, и паническая атака заканчивается. В среднем, 4-20 минут, максимально до часа. А потом уже становится страшно только то, что это когда-нибудь повторится.

И второй повод для осторожного оптимизма: паническая атака сама по себе совершенно безопасна для организма. Сердце таким образом не «изнашивается», сосуды не перегружаются. Напротив, все системы реагируют так, поскольку именно эта реакция является для этого тела здоровой. С точки зрения тела, паническая атака происходит для мобилизации, это не авария. Сердце не только выдержит, но и само регурилует необходимый ему ритм для мобилизации, и потому совершенно не нужны в этот момент медикаменты, рассчитанные на поддержку сердечно-сосудистой или дыхательной систем.


Иллюстрацией этого хочется привести статистику госпитализаций, например, из метро, которая хорошо знакома работникам скорой помощи. Сама паническая атака проходит почти бесследно для организма через отведенное ей время, но из-за того, что люди не понимают, что с ними происходит, они начинают глушить лекарства: нитроглицерин, корвалол, валидол, эуфиллин, клофелин и т.д. На весь этот коктейль организм выдает токсический шок, с которым уже и госпитализируют в больницу. Иногда лекарства вливают в пациента добросердечные попутчики или прохожие: человеку плохо, у кого-нибудь есть таблетки от сердца? Если поблизости найдется такая бабушка, с любовью затолкавшая под язык несчастному половину платформы нитроглицерина, тогда это действительно может быть опасным.



Когда и почему возникает паника


Первый в жизни приступ, конечно, происходит неожиданно. Нередко в обстоятельствах, где человек бывал много раз, и ничего такого с ним не происходило. Характерно, что панические атаки чаще случаются с людьми, уверенными, что по своей природе они вполне спокойны, уравновешены и ничего иррационального не боятся. И тем сильнее они бывают склонны приписывать свой приступ каким-то конкретным физическим причинам. Кто-то думает о проблемах с давлением, с головой, сердцем. В одном случае женщина на протяжении дольше пятнадцати лет списывала регулярные панические атаки на затянувшуюся менопаузу.


Такая атрибуция – первое, что мешает адекватному лечению. Человек ходит по врачам, исследует организм, но ничего особенного не находит. Если ему встретится психотерапевт, то возникает шанс получить рецепт на противотревожное. Но если медикамент не поможет прицельно и быстро (а такое очень вероятно), то пациент сделает вывод, что дело, как он и думал, не в голове.


Но если рассмотреть сам смысл панической атаки, т.е. внезапного приступа острого страха, то становится ясно, что так глубокие слои психики сообщают: внимание, есть очень серьезная угроза.

Угроза может быть как реальной физической, так и социальной, связанной с крахом нашего социального «выживания» или целостности нашего представления о самих себе.


Физическая опасность расшифровывается так: если бы прямо сейчас со мной что-то случилось, то я не смог бы убежать, или меня не смогли бы спасти (врачи или кто-нибудь еще). Другое название этого явления: страх затрудненной эвакуации (или невозможности благополучного исхода, если речь идет о панике, связанной с людьми).


Страх затрудненной эвакуации, очевидно, совершенно адекватен ситуациям:


- замкнутого пространства (самолет, транспорт, запертые помещения, лифты, аппарат МРТ и т.д.)

- слишком обширных пространств, в которых легко растеряться и потерять ориентацию (большие ТЦ, вокзал, чужой город)

- большой высоте, погружению на глубину, природе с дикими животными или опасными насекомыми

- и пространствам, перенасыщенным людьми (любые места скоплений народа, где, если что, побегут, затопчат, затолкают).


Социальная опасность подстерегает там, где мы подвергаемся оцениванию значимыми другими, или там, где нас вот-вот бросит тот, без кого мы не мыслим себя в дальнейшем (родитель, если мы ребенок, партнер, если мы от него зависим, работодатель, который заметит наш косяк, и т.д.).

Поводами для паники могут становиться экзамены, публичные выступления, компании знакомых или незнакомых людей, необходимость обратиться к кому-то за содействием (нет ли у вас запасной ручки). Возможны приступы при необходимости совершать телефонные звонки или даже проверять сообщения в социальной сети. Короче говоря, действительно любые ситуации, где мы можем чисто теоретически почувствовать себя оцененными и отвергнутыми, могут провоцировать физиологический, панический страх социального краха.


Если человек склонен к панике, то легко ожидать приступа в преддверии погружения в ситуацию, где, как он точно знает по опыту, ему будет очень плохо. Возвращение домой к родителям или в родной город, окончание каникул или отпуска с возвращением к невыносимым условиям работы или учебы, встреча с хорошо знакомым неприятным и опасным человеком и многое другое.


Часто два вида страха (физического выживания и социальный) совмещаются друг с другом по типу накручивания на страх затрудненной эвакуации страха выглядеть глупо или жалко. Внутренне это переживается как острый стыд от того, что кто-нибудь заметит, что со мной что-то идет не так. Ведь всем людям время от времени бывает страшно, но не у всех же этот страх выливается в приступ паники. Тем более, еще и в тех обстоятельствах, когда окружающие ничего не боятся или сохраняют самообладание. Бояться обычных вещей кажется нам самим странным, стыдным, «неадекватным». И это, как мы уже понимаем, опять возгоняет атаку на новый круг.



Индивидуальные стратегии совладания


1. Если человек уже допустил мысль, что дело тут не в болезни тела, то, анализируя свой опыт, он начнет понемногу связывать приступ паники с местом или с конкретными обстоятельствами (самолет, магазин, аудитория…). И если уже на подступах начинается возгонка страха, то мы получаем стабильно повторяющееся паническое расстройство.

Но иногда, по каким-то причинам, организм вдруг не считает нужным испугаться, и те же самые обстоятельства, в которых обычно происходили панические атаки, переживаются почти незаметно. Обычно это связано с тем, что человек был поглощен чем-то важным и интересным, или рядом с ним оказался кто-то, с кем он чувствовал себя в безопасности. И если так, то постепенно можно наблюдать формирование зависимости от объекта, который способствует снижению тревоги. Примеры такой стратегии могут выглядеть, например, так:


На новом месте я всегда боюсь спать одна


В самолете я стараюсь сесть поближе к посту стюардесс


Выступая на публике, я держу руку в кармане, а в руке сжимаю шарик-талисман, это меня успокаивает


Я гораздо лучше переношу любые медицинские манипуляции, если жена держит меня за руку или хотя бы гарантированно находится за дверью


Все это естественные и случайно найденные способы совладания с тревогой. Большая часть из них, как легко заметить, унаследована из детства, когда на нас благотворно влияло присутствие родителя или какого-то замещающего объекта (талисмана, игрушки). Минус у этой стратегии только в том, что вдали объекта человек может снова оказаться беспомощным.

Но приложив определенные усилия, в ходе работы обычно удается со временем интериоризовать объект и привыкнуть входить в состояние «как если бы объект был при мне» на уровне целостных ощущений.


2. Другой распространенный способ совладания с тревогой при помощи внешних объектов – использовать вещества или процедуры, с которыми можно совершать ритмические действия, связанные с замедлением дыхания и сердцебиения:


На совещаниях мне часто нужно выходить покурить, чтобы прийти в себя


В маршрутке я чувствую себя лучше, если у меня есть бутылка жидкости, которую можно медленно пить


Курение нормализует режим дыхания. Сигаретный вдох-выдох успокаивает не столько за счет никотина, как принято думать, сколько именно за счет управления потреблением кислорода.

Потребление жидкости действует похожим образом: глотательный рефлекс нормализует дыхание: на механическом движении проталкивания воды вниз по пищеводу мы просто вынуждены рефлекторно выдохнуть. Потребление кислорода снижается, выдох осуществляется полнее, а мозг при этом получает обратную связь от организма: раз мы пьем и кушаем, значит, ситуация не настолько страшна, чтобы уже готовиться к смерти. Если при этом мы пьем алкоголь, то добавляется седативный эффект, про который обычно говорят: алкоголь меня расслабляет.


Оба этих механизма (переходный объект или нормализация дыхания) – сравнительно высокоорганизованные способы совладания с тревогой, которые требуют от человека приложения определенных усилий и планирования.


3. Совсем другое дело – привязанность к химическим успокоительным. Этот механизм гораздо более низкого порядка, поскольку позволяет избегать минимальных усилий. Когда мы говорим об употреблении алкоголя с целью релаксации в тяжелых ситуациях, то грань оказывается очень тонкой. От употребления в почти медицинских целях и дозах до полной непереносимости «трезвости» иногда проходит 10 лет, а иногда буквально несколько месяцев. Ту же опасность могут нести спиртовые растворы пустырника, валерианы, корвалол и прием каннабиоидов или метамфетаминов исключительно в целях преодоления страха выйти из дома или выносить других людей, будучи трезвым.





4. Наконец, сильные рецептурные транквилизаторы прописывают, когда человек уже не способен справляться с элементарными или совершенно необходимыми бытовыми ситуациями.


Насколько я могу судить, сейчас в России редко выписывают один прицельный транквилизатор. Чаще всего психиатры и неврологи назначают коктейль из трех препаратов: транквилизатор, антидепрессант широкого спектра и ноонормик (препарат, улучшающий функционирование сосудов: ноотроп или препарат витаминов группы В).


Такая установка связана со слабыми возможностями диагностики. Как правило, коктейль выписывают по результатам всего одной встречи, не видя анализов жидкостей организма, ЭКГ и не наблюдая развитие самого расстройства в динамике. Так что, врач назначает тот список, который он использует чаще всего, рассматривая его как базу для дальнейшего уточнения дозировки, отмены какого-то из компонентов или добавления новых. Поэтому побочки или отсутствие эффекта – это своего рода норма и часть лечения, а не повод прекратить отношения с психиатром и с медикаментами как таковыми. И точно нельзя сказать, что, раз мне не подошли коктейли, разово назначенные несколькими врачами, то, значит, они ошиблись с диагнозом, и у меня что-то гораздо более страшное.


В практике психотерапии назначение медикаментов всегда несет амбивалентные последствия. С одной стороны, это, конечно, пол шага к инвалидизации. По мере привыкания к транквилизаторам, собственные естественные стратегии совладания могут сходить на нет, делая организм беспомощным без химической поддержки. Психика так и будет продолжать глубоко внутри выдавать сигналы об опасности, но вместо того, чтобы вылечить причину этой эмоционально-когнитивной особенности, мы просто берем и блокируем пути передачи самого сигнала.


С другой стороны, такая поддержка дает человеку возможность проходить через сложные ситуации и усваивать, что с ним ничего плохого не случилось. Снова и снова ничего не случилось. При некотором везении из этих повторений постепенно сформируется убеждение в безопасности самих обстоятельств и в личной силе человека. Этот опыт крепко поможет уже после отмены препаратов. Так что, как наличие, так и отсутствие медикаментозной поддержки может нести свою пользу, если подходить к этому индивидуально.



В кабинете


Первое, что мы должны установить, приступая к работе с паническими атаками, – это что страх, на самом деле, рационален. Да, вероятность, что с нами случится самое страшное, просто исчезающе мала. Но самим глубоким слоям нашей психики в момент паники наплевать на эту вероятность, и мы реагируем так, как будто бы все уже происходит. Как говорил Фрейд, бессознательному нет никакого дела до реальности.


А раз так, то это дает и перспективу, что нужно сделать, чтобы прекратить условный рефлекс паники. Нужно, во-первых, полностью осознать сам смысл своего страха в данных обстоятельствах, и, во-вторых, отрефлексировать и прочувствовать то, что стоит за исчезающей малой статистикой.


Другими словами, следует, во-первых, еще находясь в безопасной обстановке, как можно четче, детальнее и конкретнее описать все свои фантазии о том, что же может произойти «там и тогда». Шланг порвется, меня забудут в аппарате и уйдут, я усну, и случится пожар.

И, во-вторых, нужно как можно детальнее вникнуть в то, как устроен этот мир, точнее, то пространство или та ситуация, которая нас так пугает. Как устроен этот шланг, где, как и зачем сидит персонал аппарата, и какова будет последовательность наших действий перед сном и при пожаре. Необходимо, насколько только возможно, лишить бессознательное пищи тем, чтобы внести в свое сознание как можно больше адекватной информации по предмету. Как устроен аппарат МРТ или самолет. Как устроена дыхательная система, и сколько воздуха нужно человеку. Как устроена паническая атака, и как дышать животом, чтобы замедлить сердцебиение. Что такое социальный крах, и какие последствия отдельной неудачи действительно могут иметь значение.


Нельзя торопиться и жадничать на подробности, оправдываясь тем, что мы мол в этом ничего не понимаем, и вообще «я знаю, что бояться нечего, но это не помогает». Ни в каком процессе жизнедеятельности нет чего-то такого, в чем при необходимой сноровке нельзя было бы разобраться, даже в том, что касается тонкой материи человеческих отношений. Все непроработанные лакуны отомстят за себя. И если «понимание» не работает, значит, это пока еще недостаточное понимание.


Следующим элементом работы должны стать систематические упражнения по десенсибилизации. Вооруженный понимаем процессов, в которое человек действительно верит, он должен снова и снова подбираться к тревожащей ситуации и проходить через нее, следя за своим состоянием и выявляя новые неосознанные лакуны.


Если речь идет не о физической ситуации, а об отношенческой, то можно смотреть кино по тревожащим темам, общаться с людьми, читать книги, естественно, контролируя, чтобы из десенсибилизации все это не превращалось в упоение самозапугиванием. Паника, через которую походили много раз, становится условным рефлексом, который, к сожалению, не может раствориться в воздухе за один волшебный инсайт или в результате волшебной таблетки. Организм придется постепенно приучать реагировать по-другому.


Вот пример конкретного содержания мыслей, направленных на совладание с тревогой:


Я вижу ступеньку эскалатора. Я понимаю, как она работает. Я понимаю, что со мной происходит: вот я почувствовал головокружение, а вот и паника. Так, теперь я начинаю дышать глубже, чтобы уменьшить содержание кислорода в крови. Я дышу животом, глубоко, и стараюсь выдыхать дольше, чем вдыхаю. 1-2-3-вдох, 1-2-3-4-выдох… Чувствую, как живот отзывается легким бурлением, значит, все в порядке, это мышцы пресса разжимаются, давая свободу моему телу. Я знаю, что никто не заставит меня спуститься в это метро без моего желания, я полностью контролирую эту ситуацию. Я чувствую, как сердцебиение замедляется, но мне все еще страшно. Я оглядываюсь вокруг, кто здесь еще. Кажется, работница метро смотрит на меня, как на полоумного. Стоп, я не знаю, о чем она думает, на самом деле. Если она подойдет, то я смогу объяснить ей ситуацию, как тренировался это делать. Я смотрю, как люди проходят, как едут. Может быть, я никогда не смогу делать это так легко, но нет, стоп, это плохая мысль, она мне не помогает, идем дальше. Я дышу животом, я спокоен. Я смотрю на ступеньку, уходящую вниз и помню о гравитации, законах физики и разложении векторов сил, воздействующих на меня, когда я поеду на эскалаторе. Я смотрю на него и мысленно вижу перед собой всю эту схему, я ее понимаю. Вообще-то я даже могу ее достать из кармана, чтобы напоминать себе, как это работает. Но сейчас, как будто, это не важно, и схема мне никак не поможет. Я просто не хочу туда и все, только сегодня я не хочу. Может быть, в другой раз я буду чувствовать себя получше и тогда смогу. Так, стоп. Я уже знаю эту мысль, это чувство. Оно хочет меня спасти, оно говорит: беги и не мучайся. Но, на самом деле, я точно знаю, что стоять здесь для меня сейчас совершенно безопасно, и я могу еще немного постоять для десенсибилизации самого нахождения здесь. А еще я могу вспомнить, как проходил через это место уже много раз, например, со своей женой и с психотерапевтом. Сначала я держался за них, а потом мы просто шли в двух шагах рядом. Я хорошо помню, как это было. Постараюсь вспомнить, что я тогда чувствовал, а вдруг это мне поможет. Интересно, что бы мне сейчас сказал терапевт? А жена? «Я здесь, все хорошо, все, на самом деле, в порядке, сейчас вообще ничего не происходит, мы просто стоим». Дышать животом. Немного интересно, насколько я вообще продвинусь сегодня. Я почти готов подойти еще на один шаг ближе. Стоп, стоп, чувствую, как тревога опять поднимается. Я слежу за дыханием, дышу животом, я помню, что это самое главное. Всего один шаг, один новый этап на сегодня. Вот так вот, я молодец.


В целом, паническое расстройство – это одна из тех вещей, которая «вылечивается» психотерапией сравнительно быстро. Причем, не должно быть большой разницы в методах лечения у психотерапевтов разных парадигм. Существуют анатомия, здравый смысл и последовательность действий, которые работают, вне зависимости от теоретической обертки. Даже если навыки дыхательной релаксации и упражнения, направленные на десенсибилизацию предлагаются как ритуал исцеления древне-масонской кармы, то и это все равно будет работать.

Если атаки появились недавно, если их локализация узкая, а смысл достаточно легко установить (уровень рефлексии позволяет), наконец, если человек действительно готов выполнять необходимые действия и честно изучать, как устроены те или иные вещи, то результаты происходят быстро и неизбежно.



Однако в целом ряде случаев мы наталкиваемся на невольное сопротивление клиента заданиям. И вместе с тем, встречаем такую тревогу, которая носит скорее диффузный характер, когда «угрозы» разлиты по всей поверхности жизни, а смысл этой высокой фоновой тревоги на протяжении, бывает, что и многих лет, от самого человека полностью скрыт. И тогда похоже, что мы имеем дело со следующей реакцией, после «беги».



«Замри»


Действительно, случается, что общий высокий тревожный фон и вспышки паники оказываются связанными не с конкретными физическими обстоятельствами, страхом затрудненной эвакуации или страхом социального фиаско, а с недостатком общего чувства безопасности в жизни.


Тревожность такого типа нарастает постепенно в течение многих лет и обостряется в неблагоприятных условиях или в связи с какими-то резкими переменами.

Это может происходить и в результате сильной травмы, которая когда-то однажды глубоко подорвала ощущение базовой безопасности у человека. Например, потеря близких, перенесенная в сравнительно раннем возрасте, способна откликаться приступами недифференцированной тревоги и через 40 лет.





Для человека со слабым ощущением своей базовой безопасности характерны сильные обострения тревоги тогда, когда для человека условно-благополучного это был бы повод просто немножко понервничать. Причем привычный, ежедневный уровень тревоги здесь настолько высокий, что приступы паники на его фоне выглядят сравнительно сглаженными. В отечественной медицинской практике здесь часто идет речь о таких диагнозах, как «невроз», генерализованное тревожное расстройство, «ВСД» или их производных.


И наконец, помимо травм и общих неблагоприятных условий, бывают еще и просто изначально тревожные дети, из которых потом вырастают тревожные взрослые.



Ткань переживания


Человек, не ощущавший себя спокойно и в безопасности большую часть жизни, как данность знает, что мир непредсказуем, опасен, что его тело может подвести, а окружающие люди в глубине души могут быть враждебны или ненадежны – могут бросить или вообще умереть. Бытовые неприятности, некритичные для здоровья травмы и потери телесно и эмоционально воспринимаются так, как если бы могли угрожать самой жизни. Уровень катастрофизации быстро нарастает и возгоняет сам себя. Особенно это характерно, когда человек еще и живет в среде, где его катастрофизацию событий и восприятие себя беспомощным никто не оспаривает, а то и, напротив, поддерживает.





Бывают семьи и целые последовательности поколений одной семьи с клинически различимым повышенным уровнем тревожности. Да и как вообще достижимо чувство базовой безопасности в странах, где раз в 30 лет то война, то переселение, то революция, то голодомор, то репрессии, то снова революция? Мы почти все, в большой массе своей, такие «тревожники» без глубокой веры в то, что жизнь можно спланировать хотя бы на 10 лет вперед и потом реализовать этот план.


Разница между условным пост-советским человеком и человеком, выросшим в относительно стабильных условиях, хорошо видна на конференциях и семинарах где-нибудь в Западной и Центральной Европе. Когда мои замечательные коллеги из Великобритании и Австрии говорят о своих планах на далекое будущие, то заметно, что они действительно думают о планах на старость как о чем-то реалистичном. И это всегда вызывает у меня чувство смутного непонимания: как? Ну как можно быть уверенным в послезавтрашнем дне, в самом его существовании для себя и своих близких? Причем похожее недоверие к своей совершенно базовой безопасности и выживаемости я вижу и у своих студентов, которые лично не переживали еще ни один большой катаклизм в нашей истории. Даже эмиграция в первом-втором поколении еще ничего не меняет.


Такое наше своеобразие стоит учитывать, применяя к клиентам обычные практики КПТ и ЭРТ, рассчитанные на снижение тревоги у американцев и европейцев. Тем более, есть смысл использовать их шкалы уровней тревоги и депрессии с поправками на местную специфику, иначе возникает большой риск гипердиагностики. Пока еще обычный и относительно спокойный человек «здесь» – это гипертревожный человек «там».


Возвращаясь к стратегии «замри», к глубокому чувству беспомощности и готовности в любой момент встретиться с угрозой и катастрофизировать последствия, выглядит в жизни это, например, так:


Если я потеряю работу, то никогда не найду другую не хуже (бухгалтер в СПб)


Как можно дальше жить после изнасилования? (девушка, никогда не переживавшая насилия)


Мой ребенок – это все, что у меня есть. Если я не знаю, где он, то не могу найти себе места (ребенку 19 лет).


Как только я слышу о том, что где-то произошла большая авария или теракт, то сразу же звоню родным, убедиться, что они в порядке


Главными задачами выживания в этом опасном и холодном мире становятся контроль и избегание.



Контроль


Он прикладывается там, где ощущается меньше всего безопасности: к здоровью, отношениям, поведению себя и своих близких. Страх, что «что-то может случиться»: ожидание смертельных заболеваний на месте легкого недомогания, подозрительность, ревность, потребность контролировать местоположение, настроение или мысли других людей, круг их общения и интересов, состояние здоровья вплоть до запугивания и запретов на потенциально небезопасные виды деятельности, орторексия, неадекватно задранная планка в выполнении рабочих обязанностей под страхом встретиться с неодобрительным взглядом начальства, учебный перфекционизм (синдром отличника) и многие другие, мягко говоря, отягощающие жизнь привычки становятся общим фоном и теми чертами, которые постепенно начинают характеризовать человека как самые определяющие.


Один клиент 21-го года, сидящий на шее у родителей и тяготящийся этим, однажды сообщил им на семейном обеде, что устроился на работу курьером. Первое, что сказал его отец, после минутного замешательства: Ты что, тебя же там убьют!


Интерпретация ангины как признаков рака горла в наказание за курение, исправно происходит у меня в кабинете примерно один раз в пол года.

Ревность в форме контроля, кого физически может видеть партнер в течение дня на рабочем месте или на учебе, часто даже не распознается как признак тревоги у ревнующего. «У тебя там есть молодые женщины?» – такой тип контроля над реальностью ощущается почти как признак серьезности отношений.


Тревога и ее обслуживание постепенно вытесняют собой сущностные аспекты и интересы человека, даже его мечты. Большее число прежних потребностей в любви, познании или профессиональной самореализации начинает сводиться к избеганию тревоги и воплощению всемогущего контроля. Внимание легко фокусируется на опасностях и примерах несчастий, преступлений и «ужасов». В окружающем мире легко находится подтверждение, что то, чего он боится, с ним обязательно должно случиться.


Для рационализации этой тревоги часто не обходится без мистики. Тревожный человек легко становится жертвой гадалок, экстрасенсов и специалистов, берущихся за один сеанс вылечить все, что угодно, но за огромные деньги.


Нередко для того, чтобы справиться с непереносимым чувством неопределенности, вырабатывается система верований и примет. Не наступать на белые полосы зебры (к несчастью), не проходить с партнером по разные стороны дерева (к ссоре), не ложиться спать без обязательного ритуала повторения «защищающей мантры», всегда делать одинаковое число кивков головой в обе стороны…


Всем нам в той или иной мере свойственно магическое мышление. Только здесь его функция состоит не в объяснении окружающего мира, а в предохранении от него. Как если бы существовала какая-то последовательность действий и даже мыслей, которая смогла бы уберечь от несчастий. И тогда, разумеется, любое отклонение от этой последовательности вызывает дополнительную тревогу.





Любому из нас свойственно пытаться как-нибудь договориться с мирозданием. Наука, религия да и просто личная жизненная философия могут рассматриваться как попытки такого договора: если я пойму, как здесь все устроено, и буду вести себя хорошо, то со мной ничего не должно случиться. А когда все же случается, то возникает гнев на несправедливость, ведь человек со своей стороны выполнял все условия сделки. Или не все? Непонятно же, сделал ты всё или не сделал, и как же жаль, когда понимаешь, что даже того, что ты сделал, все равно не хватило, чтобы беда обошла.


Можно встретить, например, такую патовую ситуацию попытки контроля за мыслями:


Нельзя переставать бояться, потому что как только я возомню, что нахожусь в безопасности, то мир мне обязательно отомстит. С другой стороны, нельзя и фантазировать об опасностях, потому что таким способом я привлекаю их к себе, накликаю на себя беду.


Довольно большая часть мыслительного процесса становится протискиванием через тернии таких парадоксов и суеверий. Ясно, что времени и нервов это забирает огромное количество, и со временем наш человек действительно становится все более слабым и неустойчивым в эмоциональном и волевом отношениях, постоянно как бы наступая себе на пятки.





Задача психотерапии таких защит состоит в том, чтобы постепенно, сначала на совсем небольших участках, осознавать, что никакой реальной сделки с миром, на самом деле, никогда не существовало.


Вселенной нет дела до личных ритуалов или до количества наших волнений. До желаний, страхов и контроля. Неопределенность, случайность и несовершенство – это свойства самой жизни. Но если это принять, то придется принять и то, что никакой защиты, на самом деле, не существует. И с нами действительно могут случиться любые, даже самые жуткие неприятности, в рамках общей статистики, что бы мы ни предпринимали во избежание.


По мере работы в кабинете неопределенность постепенно просачивается в сознание клиента, интенсифицируя его тревогу. И тогда важно иметь возможность предложить другие, более надежные способы стабилизировать свое состояние и выдерживать тревогу, как она есть.


В жизни каждого будут происходит плохие вещи, это просто факт, shit happens. Задача в том, чтобы они нас не сломали. И чтобы сам этот факт не омрачал те моменты и даже очень длительные периоды, когда жизнь по-настоящему прекрасна. Это и значит, справляться тревогой. А вовсе не приложить все возможные и невозможные усилия, чтобы изменить свободный ход мироздания.


Когда мы чувствуем себя в силе справиться с жизнью, то тревога снижается сама. Поэтому задача психотерапевта и клиента – с двух сторон – исследовать силы клиента, возможности и реальность тех угроз, с которыми он сталкивается. Катастрофизация уходит по мере того, как человек снова и снова справляется со своими проблемами и присваивает себе эту способность, оставаясь при этом самим собой.


К сожалению, нужно признать, что серьезная терапия глубоких форм тревожности, – очень долгий процесс, на котором оба периодически будут терять веру и мотивацию. Тем важнее человеческие отношения между терапевтом и клиентом и обоюдное доверие к процессу. Когда я говорю «очень долгий процесс», то речь идет о цифрах 3, 5, 10 лет с учетом того, что прогресс будет очень постепенным, а всякий регресс, напротив, резким и заметным на фоне каких-то серьезных вызовов и стрессов. На какое-то время терапевту придется стать частью жизни клиента, чтобы тот смог опираться на него как на что-то более стабильное, чем он сам. То есть, беря в терапию тревожного клиента, хорошо бы иметь некоторое взвешенное намерение не переезжать, не увольняться и не умирать, по крайней мере, на протяжении некоторого времени.



Орторексия


Теперь время немного выдохнуть и поговорить о социально приемлемых формах всемогущего контроля над жизнью.


Забота о своем здоровье всегда воспринималась обществом позитивно.

Всем хорошо, если люди меньше болеют, выглядят довольными, не вредят себе и т.д. В результате наложения общей человеческой тревожности на этот совершенно рациональный факт, почти что каждый житель современного мегаполиса что-нибудь да контролирует в своем образе жизни и, особенно, в еде. О природе такой социальной фиксации на еде можно почитать, например, у Лумана и Яцино, нас же здесь интересует чисто прикладной аспект.


Сахар, жир, глютен, БАДы, калории, витамины, мясо, добавки Е…, вода, алкоголь, спорт-пит, эко-френдли и т.д. Принцип тот же, что и с генерализованной тревогой: если я приложу достаточно усилий, то меньше вероятности, что случится что-то плохое. По такому же принципу работает контроль за поведением близких или за мимикой начальства в наш адрес: если я приложу достаточно усилий, то, может быть, беды не случится совсем, или она произойдет не так скоро.


В таких стратегиях самоконтроля, без сомнения, очень много здравого смысла. Однако, если бы в них был только здравый смысл, то тревога была бы совершенно необязательна. Просто делаешь – и хорошо. Но штука в том, что внутренне тревожащийся человек действительно испытывает эмоциональный дискомфорт, а то и глубокое чувство вины с желанием себя наказать, когда вынужден нарушать самостоятельно наложенные на себя запреты. Именно по этому признаку можно достоверно отличить условно-здоровое отношение к образу жизни от тревожного отреагирования через сравнительно случайные или общепринятые объекты контроля (еду, вес или состояние здоровья). Насколько я могу судить по новой редакции МКБ-11, тревога, выражаемая контролем над образом жизни и питанием, постепенно получает все больше диагностического внимания уже в рамках психиатрии.





Избегание


Следующая после контроля, защита от тревоги, избегание, работает в ситуациях, когда контроль уже не возможнен.


Если мы слишком боимся испытать сильный приступ паники в самолете, то начинаем планировать путешествия на каком-то другом транспорте.

Когда мы слишком сильно волнуемся, как будем выглядеть на публике, и что подумают о нас люди, то будем избегать публичных выступлений.

Тревога фиаско во время собеседования или полового акта заставляет нас избегать собеседований и половых актов.

Тревога за то, что нас бросят, заставляет избегать конфликтов.


Избегать можно, в принципе, чего угодно. Можно даже совсем не выходить из дома и ни с кем не общаться. Причем страшно уже не столько что-то конкретное, сколько то, что там, снаружи, нам в принципе может стать страшно.

Кажется, вдруг я не вынесу и умру, или так расстроюсь, что это отнимет у меня последние силы и веру в себя. Да и вообще, я просто не хочу этого переживать! И хотя от панической атаки еще никто не умирал, и от разочарования в себе тоже, даже понимая все это, бывает решительно невозможно взять и перестать избегать.





По сути дела, избегание – это и есть наше рефлекторное «замри». Логика такая: понимаешь, что не сможешь выдержать самолета – просто исключи его из своей жизни, умри сам для всех самолетов. Боишься испытать социальный крах – «убей» себя сам, откажись от участия в социальных играх. Панически боишься предательств – вообще не строй отношений.


Возникнув однажды, тенденции к избеганию имеют свойство усиливаться со временем, а толерантность к стресс-факторам постепенно снижается. Поэтому избегание – это тот тип совладания, который нуждается в осмысленной дозировке и профилактике едва ли не больше, чем даже прием лекарств. Поддаваясь ему, можно, в конце концов, оказаться как дома в четырех стенах, так и в палате клиники неврозов.





Опасно для жизни


Порой генерализованное тревожное расстройство сопровождается мыслями или даже реальными попытками суицида, когда жить становится уж совсем страшно.

Точнее и где-то даже парадоксальнее: становится настолько страшно умереть, что хочется, чтобы это уже, наконец, закончилось. Или даже с оттенком триумфа над миром: я сам буду решать, когда умру, вместо того, чтобы бесконечно трепетать и бояться.


Если в голове или в кабинете звучит что-то подобное, важно оценить реальное состояние среды и условий жизни человека. Может оказаться, что в текущей ситуации присутствует реальная угроза его будущему, например: маячит серьезная болезнь, судебное дело, велик риск отчисления, депортации, армии, насилия, или сильной угрозе подвергается кто-то из его близких. Тогда фокусом внимания должны стать осознанные усилия по решению проблемы, раньше всякой нудной работы с укорененной тревожностью. Вполне возможно, что никакой укорененной тревожности и не окажется вовсе, стоит проблеме разрешиться. А мысли о суициде являются только мечтами о желанном побеге из по-настоящему тяжелых условий.


От одного клиента, испытывавшего сильные боли и часто размышляющего об избавлении смертью, я услышала формулу: я не хочу смерти, просто хочу, чтобы это закончилось.


В таких обстоятельствах нет смысла стремиться к такому состоянию покоя, как если бы реальной проблемы не существовало вовсе, это будет просто достаточно абсурдно. Тем более, нет смысла самому человеку ожидать от себя стоической и непробиваемой стабильности перед лицом любых угроз. Уязвимость нервной системы – признак психического здоровья.

Желательно лишь прийти в такое состояние духа, которое позволит прилагать усилия для выхода или для принятия ситуации с минимально возможными потерями.


Встречаются клиенты, которые, почти извиняясь, жалуются на рассеянность, повышенную утомляемость, плаксивость, раздражительность, приступы паники, агрессии или аутоагрессии, тремор рук и проблемы со сном, в общем, на весь список признаков серьезного нервного истощения. В ходе знакомства выясняется, что человек на выбор: побывал в зоне боевых действий или в местах заключения, переболел «на ногах» серьезным заболеванием, недавно потерял кого-то близких, не имеет средств к существованию и временно не может работать и т.д. и т.п. Как правило, здесь мы видим крайне высокое напряжение по темам контроля и уязвимости, а внешне это может выглядеть как очень брутально, так и очень трогательно.


Свое тревожное состояние, часто сопровождающееся и веским диагнозом от психиатра, кажется человеку дополнительной подставой от организма в дополнение ко всему, с чем ему и так уже пришлось столкнуться. По сути дела, совершенно естественная реакция кажется неадекватной и непонятной, и этот разрыв между реальностью и ожиданиями должен стать первой мишенью работы в экзистенциальной парадигме. До тех пор, пока сам человек не прочувствует в полной мере смысл своего истощенного состояния и своей «неадекватной» тревоги, практические упражнения и медикаменты не смогут дать сколько-нибудь устойчивого результата.


В первом-втором сезонах популярного сериала о психотерапии In treatment есть линия с военным, вернувшимся из зоны боевых действий, которая ясно демонстрирует, как хрупко бывает состояние внутренней целостности и мотивации жить, пока смысл тревоги не прояснен самим человеком и не пережит им во всей полноте.





Но бывает и иначе. Бывает, что, изучив все текущие жизненные обстоятельства, мы не нашли в них никакой реальной угрозы для жизни и будущего клиента. Более того, вместо какой-либо осмысленной череды событий в его саморефлексии преобладает скука, ощущается очень вялый ток времени, а описание жизни не расцвечено ни событийно, ни эмоционально ни чем, кроме бесконечного болота преодоления себя и борьбы с собой. Тогда, на фоне отчетливо реалистических суицидальных планов, бывает показана медикаментозная поддержка и, вероятно, госпитализация.

Отдельное дело, конечно – убедить в этом самого клиента, который для того, чтобы дойти до терапевта, уже израсходовал половину своего недельного запаса жизненных сил. Иногда здесь оказывается оправданным даже привлечение родственников (с разрешения человека, само собой).



Стыд и позор


Еще одной важной составной частью панической атаки, связанной как со страхом затрудненной эвакуации, так и с любой формой социальной тревожности, является стыд или, точнее, страх испытать стыд. Профилактическая разработка этой темы зачастую может облегчить человеку жизнь чисто операционально, снимая, по меньшей мере, один из слоев возгонки тревоги.


Как правило, мы можем наблюдать, что чем больше человек склонен именно к социальным формам тревожности, тем сложнее он переносит стыд. Сама непереносимость эта обычно закрепляется еще в детстве. Если родители через пристыживание манипулировали поведением ребенка в своих целях, то он мог так и не научиться переживать его конструктивно, сохраняя свое самоуважение.


Стыд – совершенно здоровая эмоция, признак социальной адаптированности и нормального развития личности. Но для маленького ребенка он может быть серьезной травмой. Если его застыдили и отвергли, а потом не успокоили, не простили и не дали понять достаточно быстро, что он все еще хорош, то переживание стыда свяжется для него с ощущением конца отношений, падения в изоляцию, потери всякого чувства, что он достоин любви. Если такие эпизоды будут повторяться снова и снова, то реакция «невыносимости» стыда закрепится на уровне черты характера.


Тогда и переживание публичного «позора» для взрослого человека будет оставаться по-своему необратимым. Чувство не просто будет переживаться и отпускать, а будет «портить» его самого, как если бы до ситуации, где был опозорен, он был одним существом, а после – уже необратимо другим, и никак ему не стать прежним. Это что-то вроде испорченности или испачканности, недаром одной из самых частых форм застыживания в детстве является туалетная тема.


Стыд связан со страхом еще и потому, что ребенку с уязвленной самооценкой страшно того, что другие подумают, что он – «хуже» их. Страшно, потому что в его мире это ведет к тому, что его будут ругать, стыдить или даже насмехаться над ним.

Многим взрослым также свойственно фантазировать, как над ними будут смеяться, в том ключе, что именно смех, а не игнорирование или агрессия, способны особенно глубоко унижать. Чужой смех, чужое чувство превосходства как будто проникают в человека и меняют его. Теперь этот опыт навсегда останется внутри, будет звучать в ушах, сжимать внизу диафрагмы, если вспомнить о нем случайно даже спустя годы.


Хотя чисто физически ничего не произошло в тот момент. Ситуация закончилась в течение нескольких минут, максимум, часов или дней. До нее он был тем же самым человеком, что и после. И даже, более того, не случись с ним того эпизода, то он и тогда был бы ровно тем же самым человеком, только без опыта прохождения через чужую минутную спонтанную эмоциональную реакцию.

Но из-за отсутствия навыка «переживать» стыд, каждый такой эпизод становится новой ретравматизацией той детской драмы. По сути дела, человек уже сам наказывает и унижает себя даже за полным отсутствием тех, кто сделал бы это для него. Условный рефлекс, который говорит, что привлекать к себе негативное или высмеивающее внимание очень опасно, становится движущей силой гиперчувствительности к малейшим намекам. Самооценка не справляется с потоком ужаса потерять и без того нестабильное состояние собственной ценности.


Мне встречались люди, которые, оказавшись худшими в выполнении какого-то мелкого упражнения, бросали серьезные учебы, к которым долго шли. Могу и сама вспомнить, как меня, уже взрослую, уличали в вещах, которые казались мне позорными, и я до сих пор чувствую след того острого стыда и желания скрыться с глаз. Эта зависимость от мнения других людей имеет под собой глубоко животный субстрат, и хорошо, что она есть, это значит, что мы, как минимум, не психопаты. Но в ряде случаев этот субстрат культивируется в детстве настолько, что последствия становятся совершенно неадекватными.


Большой вклад вносит сюда и массовая культура: жестокие пранки, Чарли Чаплин с его банановой кожурой, мучительно разрабатываемая русской классической литературой тема чести, за «оскорблением» которой следует непременные дуэль или суицид, чтобы только смыть «позор».




Любой приступ паники в общественном месте несет на себе привкус этого социального стигмата «боже, как стыдно». Сейчас все случится (я потеряю сознание, описаюсь, забуду текст) и не смогу этого вынести, а поэтому буду сдерживаться, сколько смогу. Но если со мной все-таки случится страшное, то лучше бы мне сразу провалиться сквозь землю. Так к панике прибавляется фокус социофобии.


Внедряться в эту конструкцию можно по разным фронтам. Если стыд ожидается в результате естественных физических отправлений, то, естественно, что очень важно оспорить саму оправданность стыда в такой ситуации. Почему так страшно стыдно будет потерять сознание, потерять голос, заикаться, запнуться или потерять мысль, описаться, пукнуть, закашляться? Почему стыдно быть просто человеком?


Второй фронт – это конфронтация с мыслью «я боюсь, что все подумают, что я…». Жалкий, глупый, слабый, странный. Ведь мне самому после этого придется думать о себе именно так, раз реальность дала мне такую обратную связь. Думать и ругать себя бесконечно. И как жить дальше, зная, что кто-нибудь думает, что он «лучше», чем я?


Больно бывает встречаться с людьми, которые видели нас не с лучшей стороны. Со свидетелями нашей слабости и неидеальности. Как будто бы ты голый, а они стоят в доспехах неуязвимые. И думают о нас такое, что мы бы не хотели. Или внутренне смеются над нами. Это неприятно, даже если их мысли никак на нашу реальную жизнь не влияют. Даже если мы ошибаемся, и они вообще о нас не думают. Даже если мы видели их в ситуациях похлеще. Хочется сменить круг общения, группу, команду. Хочется просто забыть.


Но сложность в том, что мысли о себе других людей никто, на самом деле, контролировать не может. Люди добирают информацию о мире постоянно, и некоторым из них мы не нравимся, а некоторые действительно считают нас жалкими и странными. Некоторые думают, что они «лучше» нас. Кто-то даже может желать нам провала и злорадствовать. Кого-то искренне порадует наш промах, потому что так мы покажемся ему симпатичнее и ближе. Или безопаснее. Все это может происходить и будет происходить, потому что такова жизнь. Контролировать мысли других людей невозможно, и это просто факт, такой же, как и то, что мы не можем контролировать стихию или волю случая.


Важно бывает прочувствовать физически, что от тех или иных мыслей людей с нами самими ровным счетом ничего не происходит, пока мы сами не активизируем детский опыт быть застыженными, униженными и наказанными.

Чужие мысли не проникают сквозь кожу, не меняют личность и не свидетельствуют о нас никакой правдивой правды. Тем очевиднее это, когда мы говорим о случайных свидетелях на улице или, допустим, в интернете.


Да, бывать аутсайдером в своей референтной группе по какому-то параметру крайне неприятно, это здоровая животная реакция. Но совсем не обязательно испытывать в связи с этим стыд и осложнять свою жизнь, избегая встреч со свидетелями или отвергая себя самого. Те люди, которые бросали учебы и работы из-за стыда, если бы остались, узнали бы, что их никто не собирался травить. Те, кто относился к ним хорошо, продолжали относиться хорошо. Те, кто относились плохо, испытали двадцать секунд приятных эмоций торжества и вернулись к своему обычному состоянию. Окружающие люди – это не наши родители, и мы уже не в детстве. Никакие люди больше никогда не смогут лишить нас не то, что чувства собственного достоинства, но даже конфет на ужин, если мы покупаем их сами.


Подробный разбор этих тезисов вместе с упражнениями по расширению диапазона разрешенных самим себе проявлений, способно значительно снизить напряжение из-за страха социальной оценки.


В конечном счете, стыд – это чувство здорового человека, а, значит, по определению оно не может быть непереносимым. Оно переносимо так же, как и печаль, вина, тоска, радость. Испытал стыд, пережил его полностью, вот он и закончился, иссяк. Внутри всегда остается «нечто», что не разрушается. Если кажется, что этого «нечто» там нет, значит, оно просто еще не найдено.


Таким же образом дело обстоит и со страхом. Бояться нормально. Но важно не умереть от страха умереть, а то какой тогда смысл бояться.





Этот текст – по-прежнему, третий в серии статей о тревоге. Предыдущий «Мне уже, а я еще» находится здесь.